症状性心衰（NYHA III -IV级）患者，随机分配到优化的药物治疗或优化的药物治疗加CRT。COMPANION中的患者要求为窦性心律、EF≤35%、QRS时限至少120ms、或之前一年因心衰住院或有同等情况。在CARE -HF的患者，要求窦性心律、EF≤35%、QRS 时限≥120 ms（如果QRS时限为120-149 ms，另一个超声心动图标准（心室失同步）必须要满足）和LV舒张末内径至少30 mm（对身高的指数）。
· 这两项试验均显示CRT 可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险[在COMPANION试验，用 CRT-起搏器(CRT -P)死亡RRR为24%；用CRT-除颤器 (CRT -D)死亡RRR为36%；在CARE-HF试验，用CRT-P死亡RRR 36%]。在CARE-HF，用CRT-P心衰住院RRR为52%。这些益处独立于包括利尿剂、地高辛、ACEI、β-阻滞剂和MRA 在内的常规治疗。 · 在COMPANION 试验（平均随访时间16个月），用CRT-D 治疗心血管死亡和心血管住院复合终点的RRR为8.6%，等于推迟一次事件需治疗12 例（NNT）。在CARE -HF试验（平均随访29个月），用CRT-P 相应数字RRR为16.6%，NNT为6。 · 这些试验还显示CRT可改善症状、生活质量和心室功能。其它试验显示这些药物改善运动能力。 · 因为这些有严重症状的患者有许多获益，且亚组患者都明确可从CRT获益，故NYHA III、IV 级的个体，成为CRT更广泛的适应症。 轻到中度有症状的心衰 · 两项关键的安慰剂对照的RCT将3618例有轻度（在MADIT-CRT试验，NYHA I级15%和NYHA II 级85%）到中度[再同步/除颤治疗非卧床心衰试验（RAFT），NYHA II 级80%和NYHA III 级20%]有症状的心衰患者，随机分配到优化药物治疗加ICD 或优化药物治疗加CRT-D。在 MADIT-CRT中的患者，要求EF ≤30%、QRS时限≥130 ms且为窦性心律。在RAFT中的患者，要求EF≤30%、QRS时限≥120 ms (纳入的患者13% 有AF，心室率得到良好控制)。 · 这两项试验均显示CRT可降低死亡或心衰住院（在MADIT-CRT为心衰事件）一级复合终点的风险（在 MADIT-CRT试验RRR为34%；在RAFT试验RRR为25%）。在RAF试验全因死亡率降低 25%(P=0.003)，但在MADIT-CRT死亡率没有降低。这些益处独立于常规治疗包括利尿剂、地高辛、ACEI、β-阻滞剂、MRA 和ICD治疗。
· 在MADIT-CRT试验死亡率-发病率一级复合终点的绝对危险降低（ARR）为8.1%，相当于NNT（平均2.4年推迟 1 次事件）12 例。在RAFT试验相应的数字为ARR 7.1% 和NNT 14例（平均40个月）。
· 这些试验还显示CRT可改善症状、生活质量和心室功能。其它试验显示这些药物
改善运动能力。
· MADIT-CRT和RAFT两项试验，均显示了明显的治疗亚组相互反应使QRS 时限改变了的治疗效果（对QRS≥150ms的患者CRT看来更有效），而有LBBB 的患者也似乎比右束支阻滞或室内传导延期的患者获益更多（这些亚组有相当的重叠，因为有LBBB的患者更可能有QRS时限≥150ms)。这些发现受到超声心动图分析的支持。因此，对有轻度症状的患者，仅对QRS时限≥150 ms或≥130 ms 加LBBB 图形的患者，才推荐CRT。
9.2.2 对证据不确定的心脏再同步化治疗的推荐
两个通常遇到的没有坚实证据用CRT的临床情况，是AF和EF降低的患者，当有常规起搏适应症而没有 CRT 的其它适应症时。 心房颤动 一项小型单盲研究[多部位刺激治疗心肌病（MUSTIC)]，纳入了59例HF-REF 患者，他们有持续性/永久性AF，室率缓慢需要永久心室起搏，而起搏的QRS时限≥200ms。这项研究为交叉设计（3个月常规起搏与3个月CRT）。有较高的脱落率（42%），而在 6分钟步行距离的一级终点没有差异。除了RAFT试验外，研究CRT的主要大型RCT 均排除了AF患者。RAFT 纳入了229例永久性AF或房扑患者，控制了心室率（静息时≤60 b.p.m，6分钟步行试验时或计划行房室结消融。进一步分析在基线节律和治疗作用之间没有显示明显的相互反应，但这个亚组仅代表整体人群的一小部分。其它资料提示可从RCT获益的 AF（没有房室结消融）患者，本质上受观察方法的限制。 有常规起搏适应症的患者 除了RAFT试验外，研究CRT的所有主要RCT均排除了有常规起搏适应症的患者。RAFT纳入了135例有起搏QRS时限≥200 ms的患者，亚组太小以致不能做有意义的分析。然而，常规右室起搏以类似于LBBB的方式，改变心室激动的顺序，动物实验和观察性研究资料提示，这可能导致LV收缩功能恶化。正是在此基础上，对有起搏标准适应症、或需要改换发生器或修正常规起搏器的HF-REF患者，推荐CRT替代常规右室起搏。 对尽管用了优化的药物治疗，仍有症状性心衰(NYHAI I-IV级) 和持续性 EF降低、房颤或有常规起搏适应症的患者，推荐用 CRT 的证据不明确
对NYHA III级、QRS时限≥120ms、EF≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，可考虑植入CRT-P/CRT-D以降低心衰恶化的
危险，如果： ? 患者因为固有缓慢的心室率需要起搏治疗 ? 由于房室结消融患者依赖起搏器 ? 患者的心室率静息时≤≤ 对功能状态良好、预期生存>1年的患者 ? 不论QRS时限如何，对NYHAIII- IV级、EF≤35%的患者，应考虑植入CRT以降低心衰恶化的危险 ? 不论QRS时限如何，对NYHAⅡ级、EF≤35%的患者，可考虑植入CRT以降低心衰恶化的危险 CRT- D=心脏再同步化治疗- 除颤器；CRT- P=心脏再同步化治疗-起搏器 II II II B B B IIa C IIb C 10 HF-REF 和HF-PEF 患者的心律失常、心动过缓和房室传导阻滞 心律失常的处理在其它ESC指南中讨论，本节重点述及特别与心衰患者相关的方面。 AF是心衰时最常见的心律失常，AF增高血栓栓塞并发症（特别是卒中）的风险，并可引起症状加重。AF是否是一项死亡率的独立预测指标还不太肯定，正如它能否引起收缩性心衰（“心动过速性心肌病”）一样。 对AF应根据当前的AF指南（即首次发作的、阵发性、持续性、持久性和永久性）进行分类和处理，承认实际发作持续时间和既往未检出的发作存在不确定性。 对心衰和AF（特别是首次发作或阵发性AF）患者，需要考虑如下问题： · 找出可纠正的原因（如甲亢、电解质失调、未控制的高血压、二尖瓣病变）。 · 找出可能的诱因（即近期手术、胸部感染或慢性肺病/支气管哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因为这可能决定心律控制策略是否优于心率控制策略。 · 对血栓栓塞预防的评估。 10.1 房颤 10.1.1 心率控制 对心衰和AF患者控制心室率的一种方法显示于图3。对HF-REF患者阶梯式应用个体化治疗的推荐如下。对HF-REF患者的心率控制，β-阻滞剂优于地高辛，因为后者不能控制运动时的心率。而且，β-阻滞剂对收缩性心衰本身的死亡率和发病率具有有利的影响。地高辛与β-阻滞剂联用对控制静息心率比β-阻滞剂单用更有效。对HF-PEF患者，限制心率的CCB（维拉帕米和地尔硫卓）可有效取代β-阻滞剂（但对 HF-REF 患者不推荐其应用，因为其负性肌力作用可进一步抑制左室收缩功能）。地高辛与限制心率的 CCB 联用对控制静息心室率比CCB单用更有效。对劳力时心室率控制的评估，需要在中等度运动期间行动态心电图监测或测量心率。心衰和AF患者的最佳心室率未明，因为对比严格与宽松
室率控制的一项 RCT 纳入的心衰患者很少。
HF-REF
?-阻滞剂 HF-PEF
限制心率的CCB（或?-阻滞剂） 心室率控制？ 心室率控制？ 否 是 是 否 心室率控制？ 心室率控制？ 否 是 是 否 ?-阻滞剂或限制心率的CCB替代 否 是 是 否
* 同时还应考虑血栓栓塞的预防。 ? β- 阻滞剂治疗可引起HF- REF 患者急性失代偿加重（见急性心衰一节） 限制室率的钙通道阻滞剂应避免用于HF- REF 患者。 图3 对有心衰并持续性/ 永久性心房颤动而无急性失代偿证据的患者，控制心室率的推荐 在房颤和充血性心衰（AF-CHF）研究中，心率控制策略与节律控制策略预后相似。其目标心率是：静息时<80次/分，6分钟步行时<110次/分。对心率过快或过慢的患者，可能需要房室结消融或起搏；在这种情况下，对收缩性心衰患者，可考虑用CRT代替双心室起搏（见9.2 节）。
对有症状的心衰(心功能II -IV级)、左室收缩功能不全、阵发性/持续性房
颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐
推荐β受体阻滞剂为首选的控制心室率的一线治疗，因为能够明显获益（可减少心衰加重住院和过早死亡风险） 1.对不能耐受β受体阻滞剂的患者，推荐地高辛 2.对不能耐受β受体阻滞剂和地高辛的患者，可考虑胺碘酮 3.对不能耐受β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT) 当对β受体阻滞剂反应不佳时，推荐地高辛为次选的控制心室率药物 1.对β受体阻滞剂或地高辛反应不佳和对其联用不能耐受的患者，除了1 种β受体阻滞剂或地高辛（而非两者）外，为控制心室率可考虑胺碘酮 2.对β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三种药中的两种联合反应不佳的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT) β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮 (或任何其他心脏抑制药) 不应考虑三者联用，因为存在严重心动过缓、III 度房室传导阻滞、心搏骤停的风险 10.1.2 节律控制 目前没有证据表明，节律控制策略(包括药物复律及电复律)在减少慢性心衰患者的死亡率和发病率方面优于心率控制策略。这种策略可能最好保留给有可逆的继发原因（如甲亢）或明显诱因（如近期肺炎）的AF患者、和在最佳心率控制和心衰治疗后，不能忍受AF的患者。胺碘酮是唯一的、对收缩性心衰患者应当使用的抗心律失常药。导管消融作为一种节律控制策略，但对心衰患者的作用目前尚不明确。对于AHF患者，为了纠正严重的血液动力学不稳定，可能需要紧急电复律（见12.2节），而紧急复律要在血流动力学稳定的状态下进行(参见12.2节)。
对房颤、症状性心衰( 心功能II-IV级) 、左室收缩功能不全 和无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐
IIb C IIb C IIb C I B I IIb B C I A IIb C
XXXXESC心力衰竭诊断和治疗指南 - 图文
