建设项目竣工环境保护验收监测
有关基本情况表
(编制环评表的工业企业类项目)
项 目 名 称
建 设 单 位 建 设 地 点
（盖章) 法 人 代 表
（签字或盖章）
联
系 人
联 系 电 话、手机
报 送 日 期 （由受理单位填写）
承 诺 书
我/我单位郑重声明：
本表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。
我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后 果。
（建设单位盖章）
日期：
建设单位通讯资料
地 址：
邮 编： 电 话： 传 真： E-mail：
注：以上信息作为项目验收监测报告公示信息公示，请准确填写。
建设单位账户信息
户 名： 开户行：
账 号：
注：以上信息为办理付款手续的单据上所需信息，请准确填写。
目
录
一、建设项目概况
二、建设项目平面图及竣工排水图
三、产品及主要原辅材料情况（或生产情况） 四、生产工艺流程及给排水情况
4.1 生产工艺流程（框图） 4.2 给排水情况
五、产生污染的主要来源及环保治理情况
5.1 主要废污水源及环保治理概况 5.2 主要废气源及环保治理概况 5.3 主要噪声源、振动源及防治措施 5.4 固体废弃物及有害废液处置情况 5.5 放射性废物处置情况 六、环境管理措施
6.1 建设项目环保设施清单 6.2 建设单位环保机构设置 6.3 建设单位环保规章制度
6.4 环境风险事故应急预案及措施制度
6.5 排污口规范化、污染源在线监测仪的安装、联网、测试情况 6.6 固体废弃物处理转移联单落实及相应委托处理单位资质的核
实，危险废物贮存、填埋场所的建设 6.7“以新代老”环保要求的落实 6.8 其他环境保护措施
附：填写说明及示例
一、建设项目概况 项目名称 项目性质 建设工程地址 建设单位 单位性质 上级主管部门 联系地址 联系人 联系电话 新建 改建 扩建 路 变更 弄 号 邮编 区/县 合资 独资 国有 集体 民营 股份制 行业类别 路 弄 号 邮编 区/县 电话： 移动电话： 传真： 周边保护区 环评审批机关 环评批文号 环评审批日期 项目建成日期 试生产批文号 淀山湖、元荡湖 2 公里内； 源保护区； 淀山湖、元荡湖 2-5 公里内和其他水 非水源保护区； 其他保护区 报告书 报告表 登记表 准水源保护区； 环评形式 环评文件编制单位 项目开工日期 试生产开始日期 试生产期限 环保设施施工单位 建设单位职工总数 年工作天数 投资总概算 实际总投资 永久占地面积 临时占地面积 工程区绿化面积 设计生产负荷 实际生产负荷 生产负荷率 环保设施设计单位 人 本项目职工总数 天 生产周期 万元 其中环保投资 万元 其中环保投资 万米2 建筑面积 万米2 临时占地恢复面积 万米2 绿化率 人 万元 万元 万米2 万米2 ％ 环保设施设计负荷 实际处理负荷 ％ 处理负荷率 ％
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建设项目竣工环境保护验收监测
