附表2 地铁安全保护区内工程设计方案审查信息表
编号： 级别： 日期： 年 月 日
项目名称 建设单位名称 建设单位 法定代表人 申 请 人 填 写 建设单位 项目负责人 设计单位名称 设计单位 项目负责人 评估机构名称 项目位置 与地铁的关系 区 路 （方位） 地铁 号线 车站（ － 区间） （方位）
以下资料纸质版和电子版各一份 □ 1.建设项目选址意见书（复印件） 提 交 的 资 料 清 单 □ 2.总平面CAD图（1：500地形图上标出与地铁的位置关系） □ 3. 基坑、基础、道路等设计平、剖面CAD图（仅提供与地铁有关的内容，图中标出与地铁的空间位置关系、对应地质柱状图） □ 4.对地铁设施的监测设计方案及监测布点平、剖面CAD图 □ 5.运营安全影响及防范措施可行性评估报告及评估机构的资质证明文件 □ 6.与地铁设施相关的岩土工程勘察报告 □ 7.与地铁保护有关的工程设计计算书 □ 8. 其它 本表一式两份 备 注 电话 电话 （盖章）
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附表3 地铁安全保护区内工程施工作业审查信息表
编号： 级别： 日期： 年 月 日
项目名称 建设单位名称 建设单位 法定代表人 申 请 人 填 写 建设单位 项目负责人 电话 （盖章） 施工单位名称 施工单位 项目负责人 电话 评估机构名称 项目位置 区 路 （方位） 与地铁的关系 地铁 号线 车站（ － 区间） （方位） 以下资料纸质版和电子版各一份 □ 1.经我司审核批准的设计方案审查意见书 □ 2.对地铁有影响部位的施工组织设计、进度计划及监理审查表 提 交 的 资 料 清 单 □ 3.保证地铁安全的专项防护方案和应急预案及监理审查表 □ 4.对地铁设施的第三方监测内容、实施方案、监测布点平、剖面CAD图及监测单位的资质证明文件 □ 5.运营安全影响及防范措施可行性评估报告及评估机构的资质证明文件 □ 6. 《安全保障承诺书》 □ 7. 工程规划许可证（复印件） □ 8. 建设单位证明文件、法定代表人证明文件及身份证复印件 □ 9. 其它 备注 本表一式两份
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附表4 地铁安全保护区工程停止地铁第三方监测审查信息表
编号： 级别： 日期： 年 月 日
项目名称 建设单位名称 建设单位法定代表人 建设单位项目负责人 第三方监测单位名称 第三方监测项目负责人 项目位置 申 与地铁的关系 请 监测起始时间 人 填 写 监测内容 电话 电话 （盖章） 区 路 （方位） 地铁 号线 车站（ － 区间） （方位） 监测断面间距、数量 左线： 地铁结构 累计最大变形值 右线： 其他： 项目现阶段进展 提 交 的 资 料 清 单 以下资料纸质版和电子版各一份 □ 1. 地铁第三方监测总结报告 □ 2. 工程对地铁影响结束后进行隧道详细形态测量（标明工程影响前后详细形态变化量） □ 3. 其它 备 本表一式两份 注 18
附表5 地铁安全保护区简易工程审查表
简易施工- 号
项目名称 建设单位名称 建设单位联系人 施工单位名称 施工单位联系人 项目位置 与地铁的关系 提交资料 电话 电话 与地铁 号线 站（或区间）最近水平距离 米 设计方案、施工方案纸质版和电子版资料各一份 工程内容 挖、填深度 施工工法 工程概况 工期 对地铁结构安全影响 对地铁影响 对地铁乘客人身安全、客流流向影响 （盖章） 现场监管部门（运营公司/建设公司） 审查 （盖章） 年 月 日 本表一式二份，审批部门、项目建设单位各存一份。 （附表5正面）
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一、审查依据： 1、《城市轨道交通运营管理办法》 2、《长沙市轨道交通管理条例》 3、《长沙市轨道交通集团有限公司地铁安全保护区管理制度》 二、简易工程认定类别： 经总工办确认为对地铁无影响或影响较小的项目，主要为条状或点状开挖的管沟、路面、景观等项目，且完工后地面标高保持不变。 A、地下车站 1、临时挖、填深度不超过1.0米，与地铁结构无冲突的项目； 2、与地铁结构净距不小于10米，临时挖、填深度不超过1.5米的项目； 3、与地铁结构净距不小于20米，临时挖、填深度不超过2.0米的项目； 4、与地铁结构净距不小于30米，临时挖、填深度不超过3.0米的项目。 B、地下区间 1、临时挖、填深度不超过1.5米，采用坑内支挡或放坡开挖的项目； 2、与地铁结构净距不小于6米，临时挖、填深度不超过2.0米的项目； 3、与地铁结构净距不小于15米，临时挖、填深度不超过3.0米的项目； C、高架段 1、临时挖、填深度不超过1.5米，与地铁桩基、桥梁无冲突的项目； 2、与地铁结构净距不小于3米，临时挖、填深度不超过2.0米的项目； 3、与地铁结构净距不小于10米，临时挖、填深度不超过3.0米的项目； 本审查表仅适用于简易项目方案审查，不适用于勘察方案和大面积挖、填类项目方案审查。 三、本表完成签字盖章与我司出具的审查意见书同等效力。 四、本表完成审查后，项目建设单位将设计方案、施工方案纸质版和电子版资料送总工办存档。 五、项目建设单位和参建单位对项目的施工内容和工法的真实性负责，应满足工程质量和环保要求，施工过程中不得影响地铁结构、设施和设备安全，不得影响地铁乘客的正常通行和人身安全，并应承担相应的法律和经济责任。 （附表5反面）
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《长沙市轨道交通集团有限公司地铁安全保护区管理办法》（初稿）12-28 - 图文
