污染源；5、宣传教育；6、恢复被污染环境；7、救助受害人员；8、毒物鉴 定分析；9、样本采集分析；10、其他 注：请在相应选项处划“〇”. 18
附表7 群体性不明原因疾病相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________ 引发事件可疑污染物： 事件发生原因： 危害因素： 病人处理过程： 事件控制措施：
注：请在相应选项处划“〇”. 19
附表8 免疫接种事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
致病因素：1、麻疹疫苗；2 百白破混合制剂；3、乙肝疫苗；4、脊髓灰质炎糖丸；5、狂犬
疫苗；6、流行性感冒疫苗；7、风疹疫苗；8、水痘疫苗；9、流行性出血热疫苗；
10、流行性腮腺炎疫苗；11、甲肝疫苗；12、伤寒疫苗；13、A 群流脑多糖菌苗；
14、白破二联类毒素；15、乙型脑炎疫苗；16、卡介苗；17、轮状病毒疫苗；18、
碘油胶丸；19、其他
事件发生原因：1、心因性反应； 2、不良反应； 3、异常反应； 4、偶合反应； 5、不规
范接种； 6、其它
病人处理过程：1、对症治疗； 2、特异性治疗； 3、安慰剂治疗； 4、居家休息； 5、医
学观察； 6、心理治疗； 7、明确诊断； 8、采样检验； 9、其它 事件控制措施：1、宣传教育 2、暂停接种 3、规范制度 4、停课放假 5、其它
接种时间： 年 月 日 时 分 注：请在相应选项处划“〇”. 20
附表9 医院内感染事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________ 致病因素：1、医源性； 2、非医源性； 3、其它
事件发生原因：1、交叉感染； 2、医院内污染； 3、其它 引发事件污染物：_______________________________
病人处理过程：1、对症治疗； 2、急症救护； 3、明确诊断； 4、采样检验； 5、其它
事件控制措施： 责任单位：
注：请在相应选项处划“〇”.
21
附表10 放射性卫生事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
核和辐射事件类别：1、放射性同位素 2、射线装置 3、核设施 辐射源名称：_____________________________ 辐射源活度（Bq）：____________________________ 集体剂量当量：（Gy）： 最大受照剂量：（Gy）： 直接经济损失：（万元）：
责任单位：1、使用单位；2、保管单位；3、其他
事件发生原因：1、丢失；2、泄漏；3、被盗；4、流散；5、其他
病人处理过程：1、住院观察；2、对症治疗；3、特异性治疗；4、明确诊断；5、采样检验；
6、其他处理
事件控制措施：1、控制放射源；2、公共安全警报；3、疏散人员；4、其他 注：请在相应选项处划“〇”. 22
附表11 其它公共卫生事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________ 引发事件可疑污染物： 事件发生原因：
危害因素： 病人处理过程： 事件控制措施：
报告单位领导签字：________________ 注：请在相应选项处划“〇”.
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）
