中国神经外科重症管理专家共识2020版

中国神经外科重症管理专家共识2020版

中国神经外科重症管理专家共识(2０2０版)

意识评估(ｃonsciｏusness aｓsｅssment)就是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容,但由于神经重症患者的特殊状态,准确评价患者意识存在一定难度。临床意识障碍(ｄisｏrdｅr of conｓｃiｏuｓness,ＤＯＣ)评估经历了以下几个发展的阶段。

近十几年来,国内外神经重症医学经验积累与理念的更新,推动了我国神经外科重症管理的进步。201３年,中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识(20１3版)》。广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识与理念,规范医疗行为,提升了我国神经外科重症诊疗水平。神经外科重症医学就是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。多学科协作始终就是神经外科重症医学的发展方向。

一、神经外科重症单元的定义、收治对象 (一)神经外科重症单元的定义

神经外科重症单元(ｎeｕrosuｒgical ｉntensive cａre unit,NIＣU)就是指掌握了神经外科基本理论、基础知识与相关手术技能,同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队,基于现代重症医学的理念,利用先进的监测技术、医疗设备与生命支持手段,对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断与治疗的医疗单元。

(二)神经外科重症单元的收治对象

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中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤与脊髓损伤,中枢神经系统细菌性感染,癫痫持续状态,需要生命支持的围手术期神经外科患者、其她进展性神经系统重症患者等。

二、神经外科重症单元的配置条件

参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(20０6)等,NIＣＵ作为一个功能单位,应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施与设备。

1、人员配置:

需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论与实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。NＩCＵ医护人员应该接受过临床神经科学与重症医学的双重培训,掌握神经解剖、神经病理生理、常见神经外科疾病与并发症等知识;掌握重症医学基本理论、基础知识与基本技能;掌握颅内压监测技术、基本脑电生理学、脑血流监测技术等。护理人员与床位数配比数建议≥2∶１。有条件的单位可配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师、临床药师、营养师等。

2.环境配置:

建议NＩCＵ规模以8~１0张/100张神经外科床位为宜,单床使用面积不少于１5ｍ2,床间距1 ｍ以上,可配置满足患者不同体位变化要求的专用床。病房内采光明亮柔与,室温24℃左右,相对湿度60%左右。有独立的隔离房间,可根据情况增加单间病房的比例,并设立单独的正、负压病房,配置必要的空气净化设备与层流装置。

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３、仪器设备配置:

根据各级医院的具体情况,建议参考如下配置方案:

(1)一般配置:带有心电图、呼吸频率、血压、氧气饱与度模式的联网多功能监护仪以及可扩展其她功能的插口,带有呼气末二氧化碳浓度(ｅtCO2)与有创压力监测模块,中心氧供及负压吸引系统,呼吸机,转运呼吸机,输液泵,注射泵,除颤仪,心电图机,排痰仪,胃肠营养泵,间歇充气加压泵,低温设备,血气分析仪与多功能气垫床等,相关科室应能够提供床旁Ｘ线拍片及相应微生物学实验室检查等。

(2)神经专科配置:颅内压监护仪、经颅多普勒超声、24 h脑电监测仪器与量化的脑电双频指数(BIS)仪等。

(3)可选配置:纤维支气管镜、超声设备、移动ＣT、脑组织氧含量监测仪、脑组织微透析仪、血液净化及相关神经康复设备等。

三、神经外科急诊及重症患者处理流程

NICU患者多病情复杂且危及生命,低氧血症、低血压、发热、疼痛躁动、低血糖、癫痫发作等因素还可能造成严重且不可逆的继发性神经功能损害,医生需要对患者病情做出迅速判断并实施治疗。强调按流程救治急性重型颅脑外伤、急性脑血管疾病及包括头部的多发伤急诊患者;标准化的诊断与治疗流程可及时纠正或解除危险因素、减少继发性损害,从而改善患者的预后。应建立绿色通道,缩短术前准备与入住NICＵ的时间。不同的医疗机构科室构架可能存在一定的差异,应根据实际情况制定合理、具体的处理流程(图1)。

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▲图1 神经外科急重症处理流程

四、神经外科重症患者的全身及专科功能评估与监测 (一)全身查体及基本生命体征评估与监测

应全面评估患者的循环、呼吸、血液、骨骼与内分泌系统,并对危重症患者实施量化评估,掌握患者的整体状况,推荐使用APACHＥ(acuｔe phｙsioｌogy aｎd chｒonic ｈealｔh eｖalｕation)Ⅱ评分表。同时根据系统评估结果,及时调整治疗目标及方案,使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。

(二)神经系统专科查体及神经监测技术 1、神经系统专科查体:

包括意识状态及格拉斯哥昏迷量表(Gｌasｇow ｃoma scaｌe,GＣＳ)、颅神经检查、肌力、肌张力、生理反射、病理反射以及语言能力(运动性、感觉性)等。颅脑损伤应详细记录头部特征性体征(熊猫眼征、batｔｌｅ征),开放性颅脑损伤应查

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伤口开放程度、污染情况,评估出血量及脑脊液漏情况,要特别注意多发伤,尤其就是颈椎与胸部,脑血管病还应动态评估患者的神经功能状态。

2、颅内压及脑灌注压监测:

颅内压(intrａ cｒaｎial prｅssuｒｅ,ICＰ)就是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管疾病等均可导致脑组织移位或继发缺血、缺氧性改变,进而颅内压增高。部分病理状态下可为颅内压降低。颅内压异常与临床预后息息相关。颅内压监测与管理就是神经重症患者临床救治的核心内容。有创颅内压监测就是目前的主要方法,研究证据主要来自于重型颅脑损伤患者的临床研究,本共识借鉴相关资料并作相应推荐。

(1)正常颅内压参数及异常颅内压分级:成人静息状态下正常颅内压为５、26~15、０0 ｍmＨｇ(1 mｍHg=０、1３3 kPa),平卧位时颅内压持续超过1５ mmHg定义为颅内压增高。颅内压增高的临床分度为:轻度1５～20 mmHg;中度２１～40 mmHg;重度>40 mmHg。持续颅内压＜5、2６ mmHg被称为低颅内压。

(2)颅内压监测指征:

①创伤性颅脑损伤(ｔrａｕmatｉｃ braiｎ inｊury,TBＩ):推荐A、可挽救生命的ＴＢI(GCS 3~8分);颅脑CT影像学异常(颅内血肿、挫伤、肿胀、脑疝、环池受压)的患者;B、CT正常的重型ＴBI患者入院时有2个或2个以上的以下特征,应行颅内压监测:年龄>４０岁,收缩期血压<90 ｍmHg,单侧或双侧肢体运动障碍。