2020-2021现代儿科呼吸介入技术在喘息性疾病中的应用
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摘要
喘息是小儿常见的临床症状，可因气道腔内阻塞、管壁疾患、腔外压迫等原因引起。儿童喘息病因众多，临床医生诊治较为困难，常规治疗效果不佳。支气管镜是明确婴幼儿反复或持续性喘息病因的重要辅助检查，可直接观察到气管支气管局部病变，明确气道异常的类型、解剖位置以及病变严重程度，为儿童喘息性疾病病因诊断提供直观的诊断依据和有效呼吸介入治疗手段，值得在临床推广。 关键词
可弯曲支气管镜；儿童；喘息；介入呼吸病学
喘息（wheezing）是婴儿和儿童呼吸系统疾病的一种常见症状。有文献报道，大约有 50%健康足月出生的婴幼儿在3岁前至少有1次喘息，其中约30%患儿出现反复或持续性喘息，部分可发展为支气管哮喘［1］。儿童喘息病因众多，临床医生诊治较为困难，而且常规治疗效果不佳，对此支气管镜检查术具有临床及影像学不可比拟的优越性［2］，应用支气管镜既可诊断疾病又可进行治疗，目前已成为呼吸系统疑难疾病诊治的有力手
段。
1 喘息发生的机制及常见病因
喘息发生的机制是气流通过气道狭窄部位形成涡流，引起气道壁振动而产生的高调、连续性的鸣音。儿童喘息的原因众多，可以分为以下三大类。（1）气道腔内阻塞：可由外源性异物吸入或内生性异物引起，如腔内肿瘤（黏液瘤、血管瘤）、血 块、炎症分泌物甚至痰（脓）栓等阻塞。（2）管壁疾患：气道平滑肌痉挛，先天性管腔狭窄，喉、气管、支气管软化致吸气和（或）呼气时管壁塌陷，或由后天性原因导致气道狭窄，或由于长期气管受压而继发软化（插管时间过长）等。（3）腔外压迫：见于肺门淋巴结肿大、心脏疾患（血管环）、颈部肿瘤等压迫。喘息是儿童呼吸系统疾病的常见主诉症状。它可能是一种良性的自限性过程，也可能是严重呼吸系统疾病的表现，喘息的病因鉴别诊断对治疗尤为重要。 2 呼吸介入技术在喘息性疾病病因诊断中的应用
儿童单次急性喘息常由感染或异物吸入引起，如毛细支气管炎，而反复或持续喘息首先考虑儿童哮喘，若患儿对常规抗哮喘治疗反应差或持续时间过长、特别是婴幼儿，应注意其他疾病的可能，胸部影像学检查如 CT对腔外梗阻或纵隔病变具有较高的诊断价值，但对气道内病变所致的喘息常无法诊断，而可弯曲支气管镜在诊断气道内病变方面具有其他辅助检查手段无法比拟的优势，并且可进行相应的处理，其有效性与安全性已被许多临床应用研究证明，目前已成为不明原因儿童喘息的一线筛查方法。
由于婴幼儿气道结构的特殊性，仅依靠临床表现、体征、影像学检查往往难以明确反复或持续喘息的病因。感染是引起婴幼儿反复或持续性喘息的最主要的病因；对于婴幼儿反复或持续性喘息经常规抗炎、平喘等药物治疗效果欠佳者，还需警惕先天性气道发育异常、支气管异物、肺血管疾病（肺血管畸形）等病因，应尽早做支气管镜检查明确病因。张奕等［3］对因反复喘息住院并应用支气管镜诊疗的743例患儿的临床资料分析显示：743例反复喘息患儿支气管镜下表现：支气管内膜炎437例（58.8%），气管支气管狭窄、软化171例（23.0%）、支气管异物81例（10.9%）、分泌物壅塞33例（4.4%）、气管食管瘘4例（0.5%）、喉软骨软化3例（0.4%）等。不同年龄段喘息患儿支气管镜下病因构成比有所不同，各年龄段均以支气管内膜炎症为主要镜下表现，其次为气管、支气管狭窄、软化和支气管异物、分泌物壅塞，其中在1～3岁年龄组支气管异物所占比例明显增高，≥4岁患儿炎性改变所占比例明显升高。张丽鑫等［4］对569例婴幼儿反复或持续性喘息患儿通过支气管镜检明确病因研究显示：感染及感染后相关的反复或持续性喘息227例（39.9%）［包括支气管肺炎、毛细支 气管、肺结核、闭塞性细支气管炎（BO）及迁延性细菌性支气管炎（PBB）］，是婴幼儿喘息的首位病因，其次为先天气道发育异常，主要包括气管支气管软化（tracheobronchomalacia，TBM）、气管支气管狭窄、喉软骨软化等，尤其以1岁内婴儿最为多见，其他病因还包括：异物、支气管哮喘、先天性心血管疾病等。与其他文献报道相一致［5-6］。 因此，感染是引起婴幼儿反复或持续性喘息的最主要的病因；对于婴幼儿反复或持续性喘息常规抗炎、平喘等药物治疗效果欠佳者，还需警惕先天
性气道发育异常、支气管异物、心血管疾病等病因。应尽早做支气管镜检查明确病因，以免误诊，影响治疗。支气管镜是明确婴幼儿反复或持续性喘息病因的重要辅助检查手段 ［7-8］。 3 呼吸介入技术在喘息性疾病治疗中的应用
介入呼吸病学是关于呼吸道疾病侵入性诊断及治疗的医学科学。儿童支气管镜介入诊疗技术从早期单纯的支气管镜检查、异物取出、肺泡灌洗等技术逐渐向经支气管镜肺活检、经支气管镜球囊扩张术、气道消融术、气道支架置入术等新技术发展，各种介入技术可单独或综合应用于儿童呼吸系统疾病的诊疗中［9-12］。特别是在儿童喘息性疾病的诊疗中具有重要作用，下面就分别介绍一下支气管镜介入技术在儿童常见喘息性疾病治疗中的应用。
3.1 在感染性疾病中的应用 感染是儿童反复或持续喘息的重要病因，感染状态下患儿气道黏膜水肿，分泌物增加，黏稠，容易堵塞气道，导致气流受阻，出现喘鸣音。临床上常见疾病有支气管肺炎、毛细支气管炎、肺结核、PBB、BO等。
婴幼儿毛细支气管炎以病毒感染为多见，尤以呼吸道合胞病毒（RSV）最为常见。本病具有自限性，喘息病程一般为1～2周，部分严重患儿可出现持续性喘息，伴有肺气肿和肺不张，常规平喘药物治疗疗效欠佳，其支气管镜下可见黏液栓形成，经支气管镜灌洗治疗后，患儿喘息症状得到迅速缓解。
难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumonia
pneumonia， RMPP）发病率有逐渐上升趋势， 若不及时治疗， 可导致严重并发症， 遗留肺不张， 肺坏死、 支气管扩张等后遗症。临床上单用大环内酯类抗菌药物， 效果不好。随着呼吸内镜在儿科重症肺炎等广泛应用， 目前也逐渐成为肺炎支原体肺炎尤其RMPP的重要诊治手段［13-14］。支气管肺段灌洗不仅可进行病原学检测，而且可以清除气道内黏稠分泌物， 通畅气道， 促进炎症吸收及肺复张。感染后肉芽增生可引起气道狭窄， 钳取效果不佳者， 可应用热消融结合冷冻治疗方法清理肉芽组织， 抑制肉芽增生， 通畅气道［11］。
支气管结核是一种较为特殊的结核病类型，也是婴幼儿持续喘息的重要病因。有文献报道支气管结核在儿童活动性肺结核中的发生率为20%～47%［15］。由于坏死组织覆盖支气管内膜，抗结核药物难以渗透组织，影响治疗疗效，而支气管镜下介入治疗疗效显著。儿童支气管结核以支气管淋巴结瘘型为主，镜下可见气道黏膜局灶性破溃、肉芽增生包裹干酪样物阻塞气道，但远端气道通气一般良好［16］。介入治疗目的是有效清除干酪样物质，清除局部肉芽，畅通气道，多采用冷冻治疗；对于病程迁延、气道阻塞严重的支气管结核，也可根据镜下情况，选择钬激光或APC快速畅通气道，再联合球囊扩张、冷冻治疗［11］。在处理气道内结核病变时，应同时全身抗痨治疗。
3.2 在支气管异物治疗中的应用 异物也是引起婴幼儿反复或持续性喘息的常见原因。由于家长不能提供明确的异物吸入病史，并且部分异物较小，影像学也缺乏典型表现，容易出现误诊、漏诊。硬质气管镜是处理气管内异物最有效的方法［17］，尤其对于危险性较大的异物。但对于位置
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