治疗难治性高血压的药物降压治疗流程（全文）
难治性高血压（resistant hypertension，RH）患者的血压长期得不到有效控制，可引起持续加重的靶器官损害，最终导致出现临床终点事件，是一个必需重视和解决的临床问题。RH需要特别的考虑其评价及治疗。然而，目前的临床处理，往往照搬界限欠清晰的RH定义，忽视降压药物治疗流程，存在许多不合理的地方，也未建立确切的降压效果评价方法。
在已完成的经皮导管射频消融去肾交感神经术（RDN）的研究中，并不清楚入选的RH患者在接受RDN之前，具体经过了哪些降压药物的联合治疗？作了哪些步骤的调整？使用的药物平均剂量又是多少？即这些入选的所谓RH患者，是否真正实施了最佳药物降压治疗？
一、如何确定合理的联合降压方案？ 1. 治疗难治性高血压的3药联合及合理性
目前对RH的抗高血压药物治疗，一般推荐合理的至少3药联合降压治疗方案。所谓”合理“，要求组合合理，并且剂量足够，而不是多种药物盲目的叠加。通常推荐RAS阻断剂+CCB+噻嗪类利尿剂，在ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南中认为可以有效地控制80％患者的血压水平。但这只是粗略估计和一般而论，并不适用于一些特定的人群。例如对于主动脉夹层、某些交感明显兴奋的中、青年高血压患者，就需要以β受体阻断剂为基础联的联合降压方案。
如能针对特定人群或病理生理特点，确定以某1-2种药物为基础，降压效果会更好。例如，老年单纯高血压，宜以CCB为基础，在联合过程中首先加量。终末期肾病患者的难治性高血压，容量控制是最关键的解决之道。因此，必须使用袢利尿剂。
2. 如何选择第4种药物？
某些欧洲国家指南要求联合使用4种药物之后才能判断RH。那么，“RAS阻断剂+CCB+噻嗪类利尿剂“的3药联合未能控制血压，谁是合适的第四种治疗难治性高血压药？抑或如何个体化选择？目前不甚清楚。作为第四种药物考虑的有：盐皮质激素拮抗剂、β受体阻断剂和α受体阻断剂。
肥胖患者往往存在胰岛素抵抗，而胰岛素可增加钠重吸收。对此类患者，如能考虑加用螺内酯或依普利酮（疗效强度是螺内酯的50％~75％，但副作用少），降压效果会更好，但需要评估肾功能和高血钾的风险。如果以上药物治疗仍然不能控制血压，医生应注意评价患者的依从性，核查患者是否正在服用干扰高血压治疗的其他药物，例如非甾体类抗炎药、感冒药及一些抗抑郁药。同时，应该注意患者饮食，比如高盐饮食。
3. 第5种药物？
到此血压仍不能达标的话，可以考虑提出实施RDN治疗的建议了。但做决定之前还须最后一搏。可乐定、利血平等中枢神经抑制药物、降低主动脉压的硝酸盐类，可作为联合方案的第五种降压药。此外，还可谨慎选用一些非常规、但可能有效的药物联合，例如2种钙拮抗剂合用（维拉帕米+氨氯地平）、β受体阻断剂与α受体阻断剂联合（老年患者发生体位性
低血压风险大）。耐人寻味的是，在英国某高血压中心，那些4药联合治疗失败、准备做RDN治疗的患者，当将盐的摄入量限制到每天4克以下时，大多数人的血压便达到了控制。
二、联合降压治疗中药物的全剂量或最大耐受剂量
JNC-8推荐在联合降压方案调整过程中应该包括将药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压，为此还列出了主要降压药物的最大推荐剂量。欧洲高血压指南也有类似的推荐。NICE/BHS高血压指南指出，在三药联合治疗之前，“应审查药物确保第2阶梯治疗是最佳的或达最好耐受剂量”。
难治性高血压患者液体容量负荷重，利尿剂、尤其是长效利尿剂对血压控制至关重要应该认识到，增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段。在四药联合治疗之前，如果血钾水平高于4.5 mmol/l，可考虑用更大剂量噻嗪类利尿剂治疗。当需要四药联合时，如果血钾低于4.5 mmol/l，可考虑用小剂量螺内酯(25 mg once daily)进一步利尿治疗。对eGFR降低的患者须特别小心，因为他们有血钾增高的危险.
三、推荐的药物降压治疗流程
临床医生对难治性高血压的定义和诊断已很熟悉，但在处理具体患者时又常感茫然。探讨并制定药物降压治疗流程将有助于使RH患者血压达标。简便、实用，是对降压治疗流程的基本要求，但这还不够。AHA/ACC/CDC建议一个有效的治疗流程需要遵循下列原则：首先是可更新和可行的，其次，还要考虑诊断、监测和治疗成本；另外，还应比较容
易的被嵌入医疗保健系统。重要的是，治疗流程不应和医师的最佳判断相冲突。
笔者有幸参与了《老年高血压的特点与临床诊治流程》的制定（已同期发表在2014年7月份的《中华老年医学杂志》和《中华高血压杂志》，在结合欧美高血压指南的相关内容的基础上，负责起草了“老年难治性高血压的诊治流程”，共大家参考。
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