中医重点专科申报表

中医重点专科申报表

附件1

安徽省特色中医院 重点中医专科（病）建设

申 报 书

申请项目名称： 申请项目类别：特色中医院 □ 重点专科 □ 重点专病 □ 中医 □ 中西医结合 □

申请单位名称： （盖章） 单位负责人： 项目负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话： 单位传真： 电子邮件：

安徽省卫生厅制 二○○六年二月

一、医院综合情况

医院等级 医师总数 床位总数 一般情况 临床科室数 专科（专病） 人 张 个 省级 人员总数 副高以上人员数 医疗设备总值 医技科室数 人 人 万元 个 市级 药事管理委员会 有□ 无□ 实施三级医师查房 有□ 无□ 元 医疗质量管理委员会 有□ 无□ 医院感染管理委员会 有□ 无□ 服务年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 中医重点专科申报表

量及服务效率 年出院人次 病床周转次数 平均住院日 年业务收入 年药品收入 人次 病床使用率 % 元 % 次/年/床 平均住院费用/人次 日 中医治疗率 _ _万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％ _ _ 万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％ 主要诊疗、实验设备 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 设 备 名 称 医院信息系统基本功能 门诊医生工作站系统 住院医生工作站系统 护士工作站系统 药品管理系统 门急诊挂号系统 门急诊划价收费系统 住院收费系统 价格（万元） 购买日期 医院信息化管理 产地 型号 是否建立及建立时间 是□，否□； 年 月 是□，否□； 年 月 是□，否□； 年 月 是□，否□； 年 月 是□，否□； 年 月 是□，否□； 年 月 是□，否□； 年 月 是□，否□； 年 月 是□，否□； 年 月 财务管理和经济核算管理系统 病人咨询服务系统 中医药行业标准规范执行情况 标准规范名称 是否执行及执行时间 《中医病证诊断疗效标准》 是□，否□； 年 月 中医重点专科申报表

《中医病证分类与代码》 《中医急症诊疗规范》 《中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、治法部分）》 《安徽省病历书写规范》 《中医护理常规、技术操作规程》 支援农村情况 是□，否□； 年 月 是□，否□； 年 月 是□，否□； 年 月 是□，否□； 年 月 是□，否□； 年 月 二、专科（专病）基本情况 专科（专病）名称 是否是省级重点专科 （专病）或建设单位 是否是市级重点专科 （专病）或建设单位 床位数 专科(专病) 建设经费 投入情况 年门诊人次 年出院人次 是□ 否□ 是□ 否□ 定点建设时间 定点建设时间 人 数量 万元 万元 合计 人次 平均门诊费用/人次 人次 病床使用率 年 月 年 月 验收时间 验收时间 年 月 年 月 万元 数量 万元 万元 元 % 一般情况 张 人员数 来源 政府 主管部门 专科(专病)设备总值 来源 医院 其他 服务中医重点专科申报表

量病床周转次数 及中医治疗率 服务收治急危重症比例 效年业务收入 率 年药品收入 病种名称 病 种 质 量 管 理 汇 总 次/年/床 平均住院日 日 元 % % 平均住院费用/人次 % 区域外病人数比例 万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％ 万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％ 中医 有无中医/治愈 平均 中医诊断 年门诊 门诊均 年出院 住院均 治疗中西医 好转住院符合率 人次 次费用 人次 次费用 率 诊疗规范 率 日 % % 元 元 % 日 % % 元 元 % 日 % % 元 元 % 日 % % 元 元 % 日 % % 元 元 % 日 % % % 日 元 元 注：如形成中医或中西医诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报书的附件一 病种名称 其他病种 年出院人数 收治主要病种 病种 中医重点专科申报表

二、专科（专病）基本情况（续2） （注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应 种 症、效果以及就诊人次占专科（专病）就诊人次的比例等，作为该申报书的附件二） 开展的主要特色疗法 形成的专科（专病） 自制制剂品种 （注：请简要说明各制剂品种的名称、主要适应 种 症、效果等，并连同制剂批文的复印件一起作为该申报书的附件三） 形成的专科（专病） 护理规范 种 （注：请分别列出3个主要病种的护理常规作为该表的附件四）