慢性下肢静脉疾病诊断的争议和共识（全文）
一、概述：
慢性静脉疾病(chronicvenousdiseasesCVD)是指因静脉的结构或功能异常而致静脉回流不畅、压力过高而致的临床综合征。CVD是血管外科最常见疾病，占60％以上。在中国，下肢静脉疾病的患病率为8.89％，其中静脉性溃疡占1.5％。CVD纳入了疾病早期的患者，对早期治疗及延缓疾病进展具有重要意义。 二、导致CVD的发生因素：
（一）静脉返流：静脉瓣膜功能不全；（二）静脉回流障碍：近端静脉阻塞（DVT、PTS、IVS、BCS等)；（三）先天发育异常：K-T综合征等；（四）遗传因素：目前未发现明确的遗传特定因素，但家族聚集现象表明CVD与遗传有关；（五）其他因素：静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。
三、发病机制
CVD的主要病理生理改变：（一）静脉高压1、静脉瓣膜功能不全(占70％~80％)：瓣膜本身的病变：伸长、撕裂、变薄及瓣叶黏附等，以及静脉壁结构改变，静脉管壁扩张所致。2、静脉回流障碍可由先天性或后天性因素导致。3、腓肠肌泵功能不全腓肠肌的收缩可排出超过小腿总容量60％的静脉血。（二）炎症慢性炎症反应，导致静脉瓣膜、静脉壁和微循
环进一步受损，加重静脉反流，使静脉压力持续增加。（三）静脉微循环受损，静脉高压传递至微循环，致毛细血管床变形以及内皮间隙增宽、通透性增高，组织间隙液体、代谢产物等聚积，引起皮肤病理性损害。（四）遗传易感性1、家族发病的聚集现象双亲有CVD病史的，后代发病率可高达90％；单亲有CVD病史的，后代发病率为25％；而无家族史的，后代发病率仅20％。2、目前还未发现明确的遗传特定基因。 四、诊断
主要依靠病史和体检，有时需要借助于无创、有创检查，包括：超声、静脉体积描记、CTMR、静脉造影、测压等，这些辅助检查对于鉴别病变类型、评估严重程度、解剖部位、血流动力改变、指导治疗意义重要。 下肢返流性静脉疾病的诊断 （一）诊断方法
1、病史询问和体检：通过详细的病史询问和体检，了解疾病的临床症状和体征。
2、功能试验：包括大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)即屈氏试验，用来判定隐股静脉瓣膜、大隐静脉瓣膜功能。深静脉通畅试验(Perthes试验)即潘氏试验，用来判断深静脉是否通畅。交通支瓣膜功能试验(Pratt试验)。
3、彩色多普勒超声检查：是下肢静脉疾病首选的辅助诊断手段，能够明确有无静脉阻塞和反流，为诊断提供可靠的依据。
彩色多普勒超声通过对返流时间的测定（美国血管外科协会、美国静脉论坛公布的指南：1A级推荐，CEAP分级C5-C6患者的1B级推荐）对返流程度进行量化：0.5S～1.0S之间，可诊断有返流；＞1.0S为轻度返流；＞2.0S为中度返流；＞3.0S为重度返流。
4、体积描记检测：间接反映其总血管床血液流入／流出量的变化，对静脉阻塞性病变有较大的判断能力，并可提示静脉阻塞的存在和严重程度及侧支循环建立程度。
5、下肢动态静脉压(ambulatoryvenouspressure，AVP)：检查静脉高压，国内部分医院还在应用。
6、下肢静脉DSA造影(顺行、逆行)：直观反映出下肢静脉的形态和病变部位，是静脉系统病变最可靠的检查方法，对于深静脉瓣膜功能不全、静脉畸形的诊断具有不可替代的地位。目前是临床很多情况下常规选用的诊断方法。但中国专家共识中指出：不应作为常规检查，推荐适用于彩超高度怀疑、诊断尚不明确、需要介入治疗的病例。
7、CT静脉造影(CTV)和磁共振静脉造影(MRV)：用于阻塞性静脉疾病的诊断，如DVT、IVS以及先天性静脉畸形的诊断。具有简便易行，空间分辨率高、假阳性率低等特点。
8、D一二聚体检测：用于筛查急性DVT。D一二聚体正常时，基本可排除急性深静脉血栓，其阴性预测值可达97％。 （二）上述方法目前存在的问题和争议
1、屈氏试验和潘氏试验能否仍然作为诊断和指导治疗的依据？ 他们作为下肢静脉疾病检查方法，传统经典，已有近百年历史。但是大隐静脉瓣膜功能试验用于判定隐股、大隐静脉瓣膜功能，不能说明静脉曲张是原发还是继发性，无法判明病因。深静脉通畅试验只能判断深静脉是否通畅，不能确定部位、范围和程度、不能排除深静脉倒流性的可能，有假阴性或假阳性。因此，上述两项试验仅作为初步筛选，不能作为诊断治疗依据。
2、彩色多普勒血管超声能否替代下肢深静脉造影？
目前，彩色多普勒血管超声是下肢静脉返流性疾病首选的辅助检查手段。它直接观察下肢静脉走行、有无血栓，检测深静脉返流速度、持续时间，评价深、浅、交通静脉三个系统的结构及血流状态。但对于小腿静脉，由于其解剖复杂、变异多、管径小及血流缓慢，彩超的准确性不高，不如静脉造影，故如需进一步了解小腿深静脉有否病变，则需作静脉造影检查。对于盆腔内静脉，受肠道气体的影响，较难准确地显示髂静脉情况。 3、下肢静脉DSA造影的优缺点
下肢静脉顺行、逆行造影检查结果直观、系统，可以完全了解静脉有否畸形、阻塞、瓣膜功能、交通静脉功能、腓肠肌静脉功能及大小隐静脉形态等信息，但此检查有创、不宜重复，不能反映静脉病血流动力学改变。因此，原则上术前应将彩超和下肢静脉造影相结合，取长补短，能够更加明确诊断。
（三）CVD的CEAP分级：
CEAP分级于1994年美国静脉论坛发表，是慢性静脉疾病的诊断和分级体系。
1、具体内容：C：临床表现；E：病因分型；A：按解剖部位；P：病理生理特点。其中C按临床表现的严重程度分为C0~C6级：C0：有症状，无体征；C1：毛细血管扩张，网状静脉；C2：静脉曲张；C3：水肿；C4：皮肤改变，包含2个亚型：即C4a[色素沉着和(或)湿疹]；C4b(色素沉着、脂质硬皮病)；C5：皮肤改变+愈合性溃疡；C6：皮肤改变+活动性溃疡。E：病因分型分为：遗传性：EC；原发性：EP；
继发性：ES。A：按解剖部位分为：AS：浅表静脉，AD：深静脉，AP：交通静脉P：病理生理特点分为：PR：返流，PO：梗阻。 2、对CEAP的评价：
通过对手术前后症状、体征、功能变化，科学评价手术效果；临床实用性、可操作性强；准确反映严重程度、病变范围。存在不足：临床分级意义含糊、界限不清、解剖分段复杂；病理生理分类不适用于慢性静脉功能不全的动态变化、无法量化评分。 （四）静脉临床严重程度评分
（thevenousclinicalseverityscoreVCSSRutherford2000年） 包括10个评估项目：疼痛、水肿、静脉性跛行、色素沉著、脂质硬皮病、溃疡、溃疡直径、病期、复发及数量。每项0～3分（无、轻、中、重），总分为0～30分，分值低说明病情较轻，分值高说明病情较重。VCSS更全面反映静脉病变情况。
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