核技术利用项目环保设施竣工验收
（Ⅲ射线装置）
资料目录
1.辐射安全许可证及副本；企业组织机构代码、营业执照、法人身份证；（复印件）
2.单位简介（公司全称、隶属情况、地理位置、占地面积、主要城市交通、总投资、建厂时间、规模、改扩建情况、射线装置等）； 3.射线装置使用情况简介。 4.环评登记表审批意见；（复印件） 5.射线装置使用位置平面示意图；
6.自查表（当地环保局审核盖章，原件）或监督检查表；（复印件）
7.自查表中对应的证明材料（按自查表顺序整理成册或电子版文件夹）。（复印件）
设立专门的辐射安全与环境保护管理机构（单位红头文件）；岗位职责 A 辐射安全管理制度 B 操作规程
C 辐射安全和防护设施维护维修制度 D 监测方案
E 监测仪表使用与校验管理制度 F 辐射工作人员培训/再培训管理制度 J 辐射工作人员个人剂量管理制度 K 辐射事故应急预案
Q 辐射安全防护设施运行情况照片及记录
M 工作区域和环境辐射水平测量档案 N 个人剂量监测记录 W 监测仪器比对刻度档案 X 线诊断中受检者防护规定
H Ⅲ射线装置必须有内蒙古自治区疾控中心或呼和浩特市疾控中心对放射人员和环境的监测报告 Z 年度评估报告
辐射安全防护年度评估
1.辐射安全和防护设施的运行与维护情况； 2.辐射安全和防护制度及措施的制定和落实情况；
3.辐射工作人员变动及接受辐射安全和防护知识教育培训情况； 4.放射性同位素进出口、转让或者送贮情况以及放射性同位素、射线装置台账；场所辐射环境监测和辐射工作人员个人剂量监测情况及监测数据；
5.辐射事故及应急响应情况
6.核技术利用项目新建、改建、扩建及退役情况 7.存在的辐射安全隐患及其整改情况 8.其他有关法律、法规的落实情况 9.年度评估结论
单位基本情况
1 单位基本信息
单位名称： 法定代表人（或负责人）： 电话： 单位地址： 省（市） 市（区、县） 镇（乡） 及街（道、路） 号， 邮政编码： 联 系 人： 电 话： 传 真： E-mail： 辐射安全许可证号：
许可种类与范围：
2 辐射安全与防护
辐射安全与防护管理机构名称： 负责人： 学历： 专业： 电 话： 辐射工作人员数量：
（其中：取得相应级别培训合格证人数：
在有效期内 人数）
（其中：个人剂量监测人数：
）
3 放射源及射线装置
在用放射源：总数
枚，其中Ⅰ类 枚，Ⅱ类 枚，Ⅲ类 枚， Ⅳ类
枚，Ⅴ类 枚。
废旧放射源：Ⅲ类及以上 枚，处理计划及资金落实情 况： 以下
装置：总数
台，Ⅲ类
； Ⅳ类及； 在用射线台。
枚，未知活度 枚；处理计划及资金落实情 况：
台，其中Ⅰ类 台，Ⅱ类
4 管理系统应用情况
辐射工作单位信息是否录入管理系统：
， 信息是否 准 确、完 整： 。
单位盖章： 填写日期： 。
Ⅲ类医用射线装置自查表
1 X 射线机基本信息
X 线机型号： 生产厂家： 生产厂家和销售单位是否一致， 如不一致，销售单位名称和持证情况※： ※销售并维修调试单位应持有使用Ⅲ类射线装置的许可证
2 辐射安全防护设施与运行
序号 检 查 项 目 设计 建造 运行 状态 备注 1* 2* 3* 4* 5 6 7* 8* 9* 10 隔室操作或防护屏 观察窗防护 门窗防护 A 场 候诊位设置合理或有合适的防护 所 设 辅助防护用品 施 通风设施 入口处电离辐射警示标志 入口处机器工作状态显示 B 其 个人剂量计 它 灭火器材 注：加*的项目是重点项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”未见异常的划 √，不正常的没有的划×；不适用的均划 /。 不能详尽的在备注中说明。
3 管理制度
序 号 检 查 项 目 A 综 辐射安全管理规定 合 1 2 成文 执行 备注 制度 情况 3 4 5 6 7 8 B 场 操作规程 所设 辐射安全和防护设施维护维修制度（包括 施 机构人员、维护维修内容与频度） C 监 监测方案 测 监测仪表使用与校验管理制度 辐射工作人员培训/再培训管理制度 D 人 辐射工作人员个人剂量管理制度 员 X 线诊断中受检者防护规定 辐射事故应急预案 9 E 应急
4 法规执行情况 序号 1 1.1 许可证 检查内容 检查结果 有/是 无/否 备注 持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变 更 如有：变更后是否办理许可证变更手续 1.2 持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或 者 范围 如有：是否按原申请程序重新申领许可证 持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施 或者场所 如有：是否按原申请程序重新申领许可证 1.3 1.4 许可证是否在有效期限内 如超出：是否办理许可证延续手续
三类射线验收准备材料
