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上海市第二类医疗器械经营企业备案
企业名称:
联系人: 联系电话:
申请资料
年 月 日
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第二类医疗器械经营备案表
企业名称 组织机构 代 码 住 所 经营方式 住 所 联系人 经营地址 库房地址 经营范围 人员情况 法定代表人 企业负责人 质量负责人 企业人员 情 况 经营场所 情 况 姓名 人员总数(人) 建筑面积(㎡) 经营场所条件(包括面积、用房性质、设施设备情况等) 仓储条件(包括面积、环境控制、设施设备等) 身份证号 质量管理人员(人) 经营使用面积(㎡) 职务 售后服务人员(人) 库房使用面积(㎡) 学历或职称 手机号 联系电话 邮 编 联系电话 邮 编 营业执照 注册号 成立日期 营业期限 注册资本 邮 编 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 批发□ 零售□ 批零兼营□ 区 街道 姓名 专业技术人员(人) 冷藏库容积(m) 3经营场所及 仓储条件 本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效,并承担因失实引发的一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人(签字) (企业盖章) 年 月 日 2
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填 表 说 明
一、本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。其中,企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
二、本表经营范围统一填写三种情况:1、第二类医疗器械(含体外诊断试剂)2、第二类医疗器械(不含体外诊断试剂)3、零售企业经营范围统一为“零售第二类医疗器械”4、涉及国家局原发文明确不需要许可的二类器械19个品种应具体列明所营品种。
三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。 四、本表应使用A4纸双面打印,不得手写。
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授 权 委 托 书
上海市浦东新区市场监督管理局:
现委托以下人员作为我方 申请一事的代理人,代理我(单位)办理 :
姓名: 性别: 身份证号码: 工作单位: 职务: 手机: 委托权限:□代为提出、变更、放弃行政许可申请;
□接受询问,行使陈述申辩权利;
□要求和参加听证;□提交和接收法律文书。
代理期限:□自许可提出申请日起至 年 月 日;
□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。 附:委托人及被委托人身份证复印件
委托人身份证复印件(正反面): 被委托人身份证复印件(正反面)
委托人(签字): 被委托人(签字):
年 月 日 年 月 日
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