法定计量检定机构
考 核 申 请 书
申请机构名称： （盖公章）
申请机构负责人： （签字）
申 请 日 期： 年 月 日
受理申请单位名称: _______________________
受 理 日 期: ______年_____月_____日
经办人 (签字):________________
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一、 基本情况
机构名称： 主管部门： 依法设立的文件名称及编号： 法定代表人： 法人代表任命文件名称及编号： 授权部门名称及授权证书号： 地址： 联系人 机构负责人 正职 副职 副职 副职 技术负责人 质量负责人 人力资源 各类人员数 占职工总数比例 设备资源 设施资源 工作量 年
电话 职务名称 职工总数 传真 姓名 技术人员数 电子信箱 文化程度 邮政编码 技术职称 高级职称人数 中级职称人数 设备总台套数 非恒温 实验室面积 设备固定 资产总额 非实验 用房面积 计量基准数 计量标准数 实验办公 用房面积 恒温 实验室面积 全年 全年 全年型式评价全年商品量 检定台件数 校准台件数 样机试验数 检测批次 23
二、承担（或申请承担）法定任务和开展（或申请开展）业务范围
三、提供如下文件
1、机构依法设立的文件副本1份 2、机构法定代表人任命文件副本1份 3、授权的法定计量检定机构授权证书副本1份 4、考核项目表B1——检定项目 3份 5、考核项目表B2——校准/检测项目 3份 6、考核项目表B3――商品量检测项目 3份 7、考核规范与管理体系文件对照检查表 3份 8、质量手册 3份
9．已参加的实验室之间比对和（或）能力验证活动目录及结果
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份
1考核项目表
B1——检定项目
序号： 第 页，共 页
所建计量标准名称 测量范围 不确定度/准确度等级/最大允许误差 计量标准考核证书号 社会公用计量标准证书号 设备名称 型号 制造厂及编号 测量范围 不确定度/准确度等级/最大允许误差 检定 周期 末次检定日期 检定 证书号 开展检定 项目名称 是否同时开展校准 测量范围 不确定度/准确度等级/最大允许误差 依据检定规程编号 及校准规范编号 考核记录：（检查有效文件、量值溯源、设备管理、人员能力、环境条件、原始记录、 证书报告，进行评价，说明理由，提供证据） 考核结论：?合格 ?有缺陷 ?不合格 注：在选项上打√ 考核日期： 年 月 日 考评员： 考核组长： 机构负责人：
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考核项目表
B2——校准/检测项目
序号： 第 页，共 页
所建计量标准名称 测量范围 不确定度/准确度等级/最大允许误差 计量标准考核证书号 社会公用计量标准证书号 测量设备名称 不确定度/准确度等级/最大允许误差 周期 检定/校准准日期 末次检定/校检定/校准证书号 型号规格 制造厂测量范围 及编号 测量范围 开展校准/检测项目 器具名称或参数名称 不确定度/准确度等级/校准测量能力/最大允许误差 依据文件名称及编号 考核记录：（检查有效文件、量值溯源、设备管理、人员能力、环境条件、原始记录、 证书报告，进行评价，说明理由，提供证据） 考核结论：?合格 ?有缺陷 ?不合格 注：在选项上打√ 考核日期： 年 月 日 考评员： 考核组长： 机构负责人： 注：如申请型式评价或样机试验授权，在开展检测项目栏中注明。
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计量申请书
