SOAP病历模板课件.doc

全科医疗健康档案（ SOAP病历）

档案号： 建档日期： 姓名： 民族： 付费类型： 家庭现住址： 可提供照顾者姓名： 主观资料（ S） 主诉： 现病史：

家庭电话： 联系电话：

联系电话：

性别： 职业：

身份证号： 建档医生： 出生日期： 教育程度：

年

月

日

出生地： 婚姻状况：

既往史：

药物过敏史：

生育史：孕 家族史：

关系 父亲 母亲 兄弟 姐妹 配偶 子女

产

糖尿病

高血压

脑卒中

冠心病

肝炎

精神病

先天畸形

生活习惯：吸烟： 血型： A 型

B

饮酒： 型

O

锻炼： 型

AB

饮食： 型

客观资料（ O）身高：

体温：

cm

℃

体重： 血压：

kg /

胸围： mmHg

cm 头围： 脉搏：

/min

cm

一般情况： 皮肤： 头： 卤门： 眼：结膜

瞳孔 眼底 耳：

巩膜

鼻：

口腔：舌

牙齿 咽 扁桃体

颈部：气管

血管 甲状腺

淋巴结

胸部：

胸郭

乳房

肺部

心脏

腹部：

脊柱：

四肢：

神经系统：

生殖系统:

直肠:

实验室检查及结果：

辅助检查及结果：

其他检查及结果：

评估（A）

处理计划（ P）： 诊断计划：

治疗计划：

病人教育计划：