设施设备 原资质证书 编号 总台数 台（件），设备原值 万元。 批准时间 注：本表所有数据项不得为空，如无数据填写，应在相应空格中填“无”。
企业法定代表人声明
本人 ××× （法定代表人）×××××××××（居民身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《江苏省建筑消防设施维修保养技术服务机构资质复审申请表》及其它申请材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申请之日之前未有违法违规行为。 我知道提供虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次资质复审申请提供的材料如有虚假，本企业及本人愿接受有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签字）××× （企业公章） 年 月 日
初 审 情 况
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 审查内容 法人资格 工作场所 注册资金 资质证书 执业人员情况 设施设备情况 质量保证 体系文件 技术服务 工作报告 标准要求 审查情况 审查人 经对申请材料进行初步审查和现场检查，企业基本条件符合/不符合《江苏省建筑消防设施维修保养技术服务管理暂行办法》资质复审的要求，请省公安厅消防局审批。 ××市公安消防支队（单位盖章） 负责人签字：
年 月 日 附件4：
江苏省建筑消防设施维修保养 技术服务人员执业资格复审申请表
申请人姓名：
填报日期： 年 月 日
江苏省公安厅消防局印制
填 写 说 明
一、申请日期按本表报送时间填写。
二、本表要求用计算机打印（签字除外），不得涂改。
三、本人三年内执业情况报告，应当如实写明本人三年内主要从事的维修保养项目及发现的问题、参加或者接受职业教育和业务培训、自我评价等情况。
四、本表后须按《江苏省建筑消防设施维修保养技术服务管理暂行办法》第十五条的规定，附有其他申请材料复印件和原件。
姓 名 居民身份证 号码 毕业学校 及专业 工作单位 消防相关专业技术职称 家庭 住址 消防行业特有工种职业资格证书号 书号 性别 年龄 执业资格证 照片
江苏省建筑消防设施维修保养技术服务管理暂行办法
