急性肺栓塞的评估、诊断及管理要点一览！
自2016年上一版欧洲心脏病学会（ESC）指南和2016年美国胸科医师协会指南更新以来，肺栓塞的风险评估、诊断和管理取得了一些进展。在过去16年间，肺栓塞的年发病率呈上升趋势。尽管病死率下降，但由于亚段肺栓塞的诊断使发病率增加。那么，肺栓塞该如何进行诊断和管理呢？近日，Salvatore Savona博士等汇总了《2019 ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南》的要点，对此给出了解答。
风险评估
1.验前概率评分
验前概率评分包括Geneva评分和Wells评分。基于验前概率评分，在低、中、高风险的患者中，肺栓塞发生的可能性分别为10%、30%及65%。 肺栓塞排除标准（PERC）评分适用于验前概率评分较低的急诊科患者，这些患者可不必进行诊断试验。PERC评分包括8个与肺栓塞显著相关的参数：年龄<50岁、脉搏<100次/分、血氧饱和度>94%、无下肢水肿、无咯血、无近期外伤或手术史、既往无静脉血栓栓塞（VTE）史、未口服激素。 2.D-二聚体
a.由于D-二聚体床旁诊断（Point-of-care testing, POCT）的敏感性（88%）较标准实验室分析（95%）低，因此应仅适用于验前概率低的患者。
b.在低-中度临床概率的肺栓塞患者中，D-二聚体应作为初始检查。如果为阴性，则不需要治疗。如果为阳性，应行CT肺动脉造影（CTPA）确诊。
c.对于年龄＞50岁的患者，应考虑使用年龄校正的D-二聚体（年龄x 10 mcg/L）来确定低风险患者（IIa级）。 3.明确了血流动力学不稳定的定义： a.心脏骤停；
b.阻塞性休克（收缩压＜90 mmHg，或使用加压素时血压≥90 mmHg和终末期器官灌注不足）；
c.持续性低血压（收缩压<90 mmHg或收缩压下降至≥40 mmHg，持续时间＞15min，且不是由于其他可识别原因引起的。 4.肺栓塞临床高概率的患者，应首先进行CTPA检查。
影像学检查
1.对于临床疑似肺栓塞患者而言，若超声显示近端深静脉血栓形成（DVT），则应接受VTE和肺栓塞的诊断。
2.仅凭超声心动图不能除外肺栓塞。超声心动图适用于疑似高危肺栓塞患者，若患者无右心室超负荷或功能障碍的迹象，可基本除外肺栓塞为血流动力学紊乱的原因。 3.多种影像学检查可用于急性肺栓塞的诊断：
a.CTPA较为便捷，且具有良好的特异性（96%），可作为一种替代诊断方法。然而，其有效辐射剂量为3-10 mSv，尤其是应关注女性乳腺组织的辐射剂量。此外，在使用碘造影剂时，应考虑患者肾功能不全的情况。
b.平面肺通气与血流灌注（V/Q）显像成本低、禁忌少，辐射暴露相对较低（2 msv）。然而，其无法进行替代诊断，且在50%的患者中尚无明确结论。
c.V/Q单光子发射计算机断层显像具有最低的非诊断检查率（＜3%），几乎无禁忌证，且辐射低。然而，其不能进行替代诊断，且无经验证的循证数据结果。
d.肺动脉造影为肺栓塞诊断的金标准，但其为有创操作，辐射大（10-20 msv）。
肺栓塞预后
1.所有疑似或肺栓塞确诊患者均应进行初始危险分层（I级）。预后评估应包括简化PESI评分、右心室功能、血流动力学和生物标志物升高等情况。
2.心动过速、低收缩压、呼吸功能不全或晕厥可预测急性肺栓塞患者的短期预后不良。
3.与不良预后相关的超声心动图表现包括右心室/左心室直径比例≥1.0，三尖瓣环平面收缩偏移<16 mm。
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