第5章 心包穿刺术 - 临床情景实例与临床思维分析

心包穿刺术——临床情景实例与临床思维分析

1.临床情景实例 患者，男性，26岁，10天前有发热、胸痛，性质较尖锐，放射至左肩左臂，心脏听诊可闻及心包摩擦音，现胸痛消失，感气促，尿少，不能平卧。体检：85/70mmHg，颈静脉怒张，奇脉，心率125次/分，心包摩擦音消失，心音遥远、搏动弱，肝肋下2指。最可能的原因是什么及相关处理？

临床思维分析：急性心包炎所致心包积液患者心包穿刺术。 2.临床情景实例 患者，男性，60岁，反复胸闷胸痛，诊断为冠心病，行经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA），术后安返病房，2小时后患者突感气促，不能平卧。体检：血压80/65mmHg，唇发钳，奇脉，心率130次/分，心界扩大，心音遥远，心尖搏动消失。心电图示窦速，肢导联QRS低电压。患者最可能的原因及相关处理？ 临床思维分析：手术所致心包积液患者心包穿刺术。

3.临床情景实例 患者，男性，54岁，低热、盗汗、纳差、咳嗽咳痰6个月，近1周感气促。体检：唇发钳，心浊音界扩大，心率120次/分，奇脉。心电图示窦速，肢导联QRS低电压。胸片提示肺结核，心影增大，呈烧瓶样心。请述其所需进一步检查及相关处理。 临床思维分析：结核性心包炎患者心包穿刺术。

4.临床情景实例 患者，男性，51岁，左肺癌患者，近1个月出现胸闷气促、需高枕入睡。体检：心率110次/分，左下肺呼吸音低，叩诊心界扩大，心音低而遥远，脉搏减弱，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。胸部CT如图5-1所示。请尽快缓解患者症状。

临床思维分析：肿瘤所致心包积液的阅片及心包穿刺术。

5.临床情景实例 患者，男性，65岁。渐进性气促半个月，不能平卧5天入院。血压100/80mmHg，奇脉，心率130次/分，颈静脉怒张，剑突下有3cm×5cm陈旧性瘢痕，双下肢重度凹陷性水肿。2周前心电图示出aVR导联外ST段均弓背向下抬高。为尽快缓解患者症状，应作何处理？

临床思维分析：心包积液穿刺部位的选择。 6.临床情景实例

（1）患者，女性，45岁，子宫内膜癌术后3年，胸闷、气促、干咳5天入院。胸CT如下（图5-2）。查体：前倾前屈位，颈静脉怒张，左肩胛骨下叩诊呈浊音，左肺管状呼吸管，脉搏减弱，奇脉，肝肋下4cm，双下肢水肿。为尽快缓解病人症状，请行相应处理。 （2）若患者行心包穿刺，为明确心包积液性质，请述需做哪几项检查？

临床思维分析：恶性心包积液心包穿刺术及恶性心包积液的鉴别诊断。 7.临床情景实例

（1）患者，男性，56岁，胸闷、气促、腹胀10天入院。体检：血压90/75mmHg，奇脉，心率125次/分，颈静脉怒张，心音遥远、搏动弱，双下肢重度凹陷性水肿。胸片检查提示心影明显增大，呈烧瓶样心。为尽快缓解患者症状，应做何处里？

（2）穿刺中放液速度较快，患者突然出现咳嗽频繁、咳大量泡沫状痰、气促、双肺满布湿啰音，PaO2下降。最可能的原因是什么及相

关处理？

临床思维分析：心包穿刺术及急性肺水肿的处理。 8.临床情景实例

（1）患者，男性，60岁，肾病综合征患者，因胸闷、气促10天入院。体检：血压80/60Hg，奇脉，心率120次/分，颈静脉怒张，心音未闻及，肝肋下可及，双下肢重度水肿。胸片提示心影明显增大，呈烧瓶样心。心脏彩超提示心尖区可探及3cm液性暗区。为尽快缓解患者症状，应做何处理？

（2）穿刺中患者突然出现胸痛，抽出可凝固的鲜红色液体。最可能的原因及相关处理？

临床思维分析：心包穿刺术及心脏损伤的处理。 9.临床情景实例

（1）患者，男性，48岁，反复胸闷气促，心脏彩超提示大量心包积液，请行心包穿刺术。

（2）术中患者出现胸痛，大汗，心电监护出现频发室性期前收缩伴短阵发性室性心动过速，请予以处理。 临床思维分析：心包穿刺术及心律失常的处理。 10.临床情景实例

（1）患者，男性，28岁，因打架斗殴被他人刺入心尖区。体检：BP90/70mmHg，左肩胛骨下叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音，心音遥远。胸部CT提示大量心包积液。请选择合适的部位行心包穿刺术。

（2）若穿刺术抽出液体，患者随后出现剧烈咳嗽伴有气促加重，体检：气管右偏，左肺呼吸音减低，叩诊呈鼓音。请继续处理。 临床思维分析：外伤后心包穿刺部位的选择及气胸的处理。