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危重病人的营养支持
近年来，临床营养支持逐渐被广大医生接受，针对不同体质与疾病，制定关于个体最合适的营养支持，因为缺乏正确的理解而未能给予病人合适的支持，在临床中有许多不足的地方。研究中，随着对不同危重病人病理与生理代谢的差异研究，经过多次实验证明，危重病人因高代谢状态导致严重的营养代谢障碍和免疫衰竭，从而易发生难以控制的感染和不可逆的细胞功能损害，甚至因此而加重病情，导致病人死亡。
与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。临床营养支持的发展，营养支持方式逐渐转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。设计较好的RCT及有外科病人的荟萃分析结果显示，PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。有关营养支持时机的临床研究显示，早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等。但并非所有重症病人均能获得同样效果。特别是在比较EN与PN对预后改善、降低住院时间与机械通气时间等方面，尚缺乏有力的证据。这可能与多种因素有关，如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。有关外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10%胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适应症。应该指出，重症病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人，有回顾性调查（MICU）显示接受仅有50%左右接受EN的重症病人可达到目标喂养量（25 kcal/kg?day）。
合理的热量供给是实现重症病人有效的营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25 kcal/kg?day，第二周可增加至40 kcal/kg?day。创伤患者第一周为30 kcal/kg?day，某些病人第二周可高达55 kcal/kg?day。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。但这并非是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供
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给在20～25 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。值得注意的是，对ICU病人来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。
碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量>100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。
脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。其中亚油酸（ω-6PUFA，必需脂肪酸）和α－亚麻酸（ω-3FA）提供能量分别占总能量的1－2%和0.5%时，即可满足人体的需要。危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40%～50%，1～1.5g／kg?d，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明，脂肪乳剂输注速度 > 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时。
一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1: 1～1: 3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。存在全身严重感染病人的研究显示：尽管给予充分的营养支持，仍然不能
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阻止大量的、持续性的蛋白质丢失。在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织（无脂组织群lean body mass, LBM）的丢失速度从每天0.5%到1.0%。不同组织器官蛋白质合成与降解的反应是不同的，并在疾病时发生变化。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。ICU病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2–1.5 g/kg?day。高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化。重症病人营养支持时的热氮比可降至150~100kcal:1gN。
营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。
危重病人的营养在患者住院中显现的尤为重要了，临床中多数危重病人呈高代谢状态，不给予合理的营养支持就会导致难以控制的营养不良和免疫功能障碍，并易发生细胞功能损害和难治性感染，导致病人死亡。
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