十一、医保办对医保管理中心所提供的终端软件,要妥善维护,确保畅通;医保新政策出台,按要求及时下载和修改程序,及时上传下载,确保医保数据安全完整,为参保病人提供全天候持卡、证就医服务;违者,每次处罚元。
十二、数据维护。医保办要结合医保管理中心要求,定期或不定期维护医院系统数据,确保收费项目准确无误,信息真实、完整、准确、及时,禁止将自费诊疗项目纳入减免报销范畴,禁止非系统管理员触碰医院系统数据库;违者每次处罚元。
十三、配合管理。医保办要积极配合经办机构的稽查,及时提供真实的医疗档案及有关资料,对患者投诉及时处理,对上级要求整改问题及时按要求完成,提供书面整改材料并存入医保专册;违者每次处罚元。
十四、严格执行《2017年昭通市医疗保险定点医疗机构服务协议书》要求,对违反要求者,每次处元扣款。
十五、门诊管理。控制全院门诊月平均处方值不得超过元(按处方医生个人处方每月平均计算,超过元者,处超过总金额5倍扣款)、门诊每日处方重复率不得超过20%(按处方医生个人处方总数计算,每超1%处元扣款)、门诊每日每人最高处方数不得超过2张(每超一张处元扣款)、门诊每日每人最高处方值不超过元(超过元者,处该张
处方全部全额扣款);严格把控全院门诊收住院患者住院指征,无住院指征收治住院者,每例处元扣款。
十六、住院费用控制。住院患者日均费用控制在元以内,住院患者次均费用控制在元以内,超过部分全部由住院医生按比例分担,按季度计算。
医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下,认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定,严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为,熟练掌握操作规程,认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作,月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策,建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定,提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作,并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心,参保职工、医院等多方面的关系,为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神,严格掌握医保病种范围和用药范围,确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为,确保医疗安全,保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护,保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符,病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时,如发现所持证件与身份不符,应扣留卡、证,并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别,发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡、证就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定,依据诊断标准客观做出诊断,不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方,认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、,应征得参保人员或其家属同意,未经参保人员同意和签定知情同意书的,由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品由若干选择时,在质量标准相同的情况下,应选择疗效好、价格较低的品种。
7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
医院医保管理制度全套
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