医疗核心制度解读与执行

医疗核心制度解读与执行

冷水江市中医医院

本院医疗核心制度 1 首诊负责制度 3 病例讨论制度 5 危重病人抢救制度

7 医师值班与交接班制度 9手术安全核查制度

11 用血审核制度

三级医师查房制度

会诊制度

手术分级管理制度 医疗技术准入制度 手术风险评估制度 查对制度 护理分级制度

8 10 12 14

13 医患沟通制度

15 住院病历书写规范与管理制度

16 门诊病历及处方书写规范与管理制度

1、首诊医师负责制度

一、第 1 次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对病人的检查、诊 断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师必须详细询问病史，进行 体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。

二、非急、危、重病人，如诊断明确，首诊医师应积极治疗或提出处理意见；诊断 尚未明确的病人应在对症治疗的同时，请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师

请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以 上人员参加会诊。

三、对急、危、重病人的处理

（一）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号 和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

（二）首诊医师应积极负责实施抢救，并同时通知上级医师或科主任主持抢救。如 为非所属专业疾病或多科疾病，应由科主任报告医务科组织相关科室急会诊。

（三）急、危、重症病人如需辅助检查或住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪 同护送。 （四）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因医院病床、

设备和技术条件所限，需转院者，按《转院、转科制度》执行并对病人的去向或转 归进行登记备查。

（五）多发伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首

诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推 诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

四、被邀会诊的科室医师须按时会诊， 执行医院会诊制度。 会诊意见必须向邀请科 室医师书面交待。

五、两个科室的医师会诊意见不一致时， 由首诊科室主任负责处理并上报医务科协 调解决，不得推诿。

六、首诊医师下班前， 应将病人移交接班医师， 把病人的病情及需注意的事项交待 清楚，并认真做好交接班记录。

七、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追 究首诊医师、

当事人和科室的责任。 2、三级医师查房制度

一、建立三级医师诊疗体系，实行科主任（正、副主任医）主治医师和住院医师三 级医师查房制度。

二、科主任（正、副主任医师）每周查房 2 次，查房应有住院医师、病区护士长和 相关人员参加；主治医师查房每日 1 次，查房应有住院医师和相关人员参加。住院 医师对所管病人实行 24 小时负责制，实行早中晚查房。

三、对急危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医 师、科主任（正、副主任医师）临时检查病人。

四、对新入院病人， 住院医师应立即诊治病人， 主治医师应在 24 小时内查看病人并 提出处理意见，科主任（正、副主任医师）应在 48小时内查看病人并对病人的诊断、 治疗、处理提出指导意见。新入院急危重病人，住院医师应立即请示上级医师并积 极处理，上级医师迅速查看病人并对病人的诊断、治疗、处理提出指导意见，住院 医师在 6 小时内完成查房记录。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、 X 光片、各项有关检查报告及所需要 的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提 出需要解决的问题。科主任（正、副主任医师）或主治医师可根据情况做必要的检 查和病情分析，提出诊治意见，并做出明确的指示 六、查房内容：

（一）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病 人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗 意见；核查当天医嘱执行情况； 给予必要的临时医嘱、 次晨特殊检查的医嘱； 询问、 检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、饮食等方面的意见。

（二）主治医师查房，要求对所管病人进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊 断未明及治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见； 倾听病人的陈述；检查病历；了解病人病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意 见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 （三）科主任（正、副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、 重危病人的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医 疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定病 人出院、转院等。

七、每周一上午为全院各科室大查房时间，院领导以及相关职能部门负责人参加各 科的查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查 房及改进反馈记录。 3 病例讨论制度 疑难病例讨论会 术前病例讨论会

死亡病例讨论会 临床病例（病理）教学讨论会

病例讨论制度一疑难病例讨论 一、 凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织 科内疑难病例讨论。7-10天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重应报告医务部 并同时开展院级疑难病例讨论会。

二、 疑难病例讨论会由科主任（正、副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真 进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、 经管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准 备。 四、 经管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于 “疑难危重病例讨论记录本” 中和病程记录中。记录内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方 案、疗效分析、预后评估等。

病例讨论制度一术前病例讨论 一、 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 二、 属一、二级手术可由经治组上级医师组织术前讨论后书写术前小结。二级以上 手术、有一定难度手术，由科主任（正、副主任医师）组织全科术前讨论，病区护 士长和责任护士必须参加；疑难手术（或新开展手术、重大手术）由医务部组织相 关专业的医师参加，讨论后完成术前讨论记录。 三、 急诊抢救病人的手术由值班二、三线医师讨论商定，必要时请示科主任，手术 抢救完成后及时补记“急诊手术抢救记录”。 四、 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、替代方案、要点及注 意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意 书签字手续（需本院经管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求； 术后注意事项，病人思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况；主持 人结论。归纳为“术前讨论记录”记入病历。 五、 所有手术前，经管医师认真做好术前谈话并完成术前小结（或术前讨论）并签 署知情同意书。

六、 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前 2-3天邀请 麻醉科及有关科室人员参加讨论，共同做好术前准备。 病例讨论制度一死亡病例讨论

一、 死亡病例，一般情况下应在死亡后1周内组织讨论；特殊病例应立即进行讨论； 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 二、 死亡病例讨论，由科主任（正、畐寸主任医师）主持，本科医护人员和相关人员 参加，必要时请医务部科派人参加。 三、 死亡病例讨论由经管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死 亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验 教训、主持人小结。 四、 每例死亡病例讨论的内容，经管医师整理并经讨论会主持人审核后，详细记录 在科室的《死亡病例讨论记录本》和病历的死亡病例讨论记录。 五、 诊断不明确的疑难死亡病例讨论，由医务科组织。 病例讨论制度一临床病例（病理）教学讨论

一、科室选择适当的在院或已出院（死亡）病例，每月举行 1次教学讨论会。 二、 教学讨论会，可以一科举行，也可向医务科提出申请后多科联合举行。有条件 的情况下与医技、病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 三、 讨论会前，必须事先做好准备，负责主持的科室应将有关材料加以整理，尽可 能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，作发言准备。

四、 讨论会由科主任主持，经管医师报告病历，负责介绍及解答有关病情、诊断、 治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束前由主持人作总结。 五、 若为出院病例，主持人应该对该期间出院的病历进行以下审查：①记录内容有 无错误或遗漏；②是否按规律顺序排列；③确定出院诊断和治疗结果；④是否存在 问题，取得那些经验教

训。

六、 教学讨论会会议记录应完整记录在科室 疑难病例讨论记录本 或死亡讨论记录本 中。 4、会诊制度 急诊会诊 科间会诊 院级会诊

本院专家外出会诊 邀请院外专家来院会诊 会诊制度 --- 急诊会诊

病情紧急、患者危重、需立即组织会诊者，电话通知总值班，由总值班通知本科主 任（副主任）及相关科室，所有人员在接到会诊通知后 10分钟内到位。 需多科进行会诊的由科主任报总值班，通知医务科组织院级会诊。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟），详细记录于急诊抢救病历中。 会诊制度一一日常科间会诊

病人病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊 由经管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室 应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。 会诊时经管医师应在场陪同，介绍病 情，听取会诊意见，会诊后要填写会诊记录 。

会诊医师需填写会诊意见，包括诊断，治疗措施，处置和注意事项等。

会诊制度一一院级会诊

病情疑难复杂且需要多科共同协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或特殊病人 等应进行多科会诊，会诊由科室主任提出，报医务科同意后实施。会诊科室应提前 将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科。会诊医务科主持，会诊 意见由主持人综合采纳，指导科室执行。

经管医师认真做好会诊记录，按要求将会诊意见记录到疑难危重病例讨论记录本中， 确定性或结论性意见记录于病程记录中。 会诊制度 --- 本院专家外出会诊

院外会诊须由邀请医院向我院医务科提出书面邀请，急会诊可电话通知后再补邀请 函，经医院分管领导批准后由医务科以书面形式 （紧急情况可电话通知后再补手续） 派遣专家出诊。 出诊人员会诊结束返院后应到医务科书面汇报会诊结果

院外会诊一般不准携带本院设备、器械，特殊情况须经医务科批准后方可携带并办 理相关手续，政策性指令由院部通知

院外手术会诊只限于二级以上医院；乡镇卫生院原则上不允许手术会诊，中心卫生 院及我院协作医院特殊需求时由分管领导批准后方可外出会诊，手术会诊还需遵循 我院手术分级管理制度。 会诊制度 --- 邀请院外专家来院会诊

本院一时不能诊治的疑难危重和特殊病例，由所在科室主任提出，认真填写“院外 专家会诊申请表”，经医务科和分管领导同意后方可联系来院会诊、手术、技术指 导等事宜。

院外专家按照国家规定收取的会诊费、食宿交通费由会诊病人及家属承担，但经管 医师在邀请

会诊前必须向病人及家属详细说明会诊目的及费用并签署知情同意书。

邀请院外会诊时，申请科室要认真做好会诊前的各项准备工作并陪同院外专家认真 诊察病人，确保会诊效果。

5、危重病人抢救制度 一、 重危病人的抢救工作，由科主任（正、副主任医师）负责组织。科主任（正、 副主任医师）不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任（正、 副主任医师）。特殊病人或需跨科协同抢救的病人， 应及时报请医务科、护理部和分 管领导，组织相关科室进行抢救。 二、 严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟或拒绝抢救，首诊医师必须做好抢 救记录；涉及多科抢救由首诊科室负责邀请有关科室参加。 三、 参加重危病人抢救的医护人员必须明确分工， 紧密合作，各司其职，坚守岗位， 要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救 人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 四、 参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情 变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一 遍，确认后执行。 五、 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种 用药要详细交代，所用药品的空安瓿经二人核对方可离去。各种抢救药品，器械用 后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。 六、 需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或分管领导组织抢救工作，并指定抢 救工作主持人。 七、 抢救工作主持人，要及时、认真向病人家属或单位告知病情及预后，取得家属 或单位的配合。

八、 因纠纷，殴斗，交通或生产事故，自杀，他杀等原因致伤的病人及形迹可疑的 伤病人，除积极抢救外，同时向医务科、保卫科汇报，必要时报告公安部门。 九、 不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

十、抢救工作期间，药房，检验，放射或其他特检科室及行政后勤部门，应充分满 足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推迟。