第十二章 肛管、直肠疾病
【大纲】
1.检查方法
（1）直肠指诊的体位、意义 （2）特殊检查方法 （1）病理类型（2）临床病理分期 （3）临床表现与诊断 （4）主要手术方法 （5）直肠类癌的临床表现与治疗 2.直肠肿瘤
肛肠疾病的检查方法 （一）直肠指检的体位、意义
1.直肠指检的体位
（1）胸膝位——检查直肠肛管的最常用体位。
（2）截石位——直肠肛管手术时常用的体位，也适用于一般检查，双合诊常用。
注意！
1.膝胸位：肛门后方中点为12点，前方中点为6点； 2.截石位：与膝胸位相反。
——补充TANG：灌肠常用。
（3）左侧卧位：病人向左侧卧位，左臂置于身前、后均可，左下肢略屈。右下肢屈曲贴近腹部。
（4）蹲位——适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。
（5）弯腰前俯位（补充TANG）
双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物上。 意义：肛门视诊的常见体位。
小结TANG——直肠肛管查体、治疗常用体位 （1）胸膝位 （2）截石位 （3）左侧卧位 （4）蹲位 （5）弯腰前俯位
2.直肠指检的意义——简单而最重要
A.痔 B.肛瘘 C.息肉 D.肛管直肠癌
（二）特殊检查方法
肛肠疾病的特殊检查（TANG小结） 观察距离：7cm； 1.肛镜 2.直肠镜、乙状结肠镜 3.X线钡剂灌肠或气、钡双重造影
1.直肠肛管手术时常用的体位是 A.折刀位 B.膝胸位 C.左侧卧位 D.截石位 E.蹲位 『正确答案』D
2.患者大便变细，便意频繁，首先应行 A.直肠指诊 B.粪便培养+药敏 C.X线钡剂灌肠 D.纤维结肠镜 E.乙状结肠镜 『正确答案』A
3.直肠脱垂最常用的检查方法为 A.肛门镜检
B.病人下蹲做排便动作 C.钡灌肠造影 D.直肠指诊 E.排粪造影
体位：膝胸位。 可观察直肠肛管黏膜病变，取活检或治疗 观察距离：25～30cm 可观察：全结肠 直肠指诊结果——小结TANG 较柔软扪不到，血栓时可扪到硬结 可扪到瘘管呈条索状物 质软、活动的圆形肿物，有蒂，指套有新鲜血迹 菜花状肿物，质硬，肠腔狭窄，指套上有脓血黏液 最常用 手术、双合诊 灌肠 检查内痔、脱肛及直肠息肉 视诊
『正确答案』B
直肠肿瘤
（一）病理类型——类似结肠癌 1.大体：肿块型、溃疡型、浸润型； 2.组织学：
腺癌、黏液癌、未分化癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。 （二）临床病理分期——同结肠癌Dukes分期（回顾）
分期 Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D 病灶范围 0 局限于黏膜内 1 达黏膜下层 2 累及肌层，但未穿透浆膜 穿透肠壁，无淋巴结转移 1 穿透肠壁，转移至肠壁及肠旁淋巴结 2 穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结 远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除
（三）临床表现
早期：无明显症状。后期：
①直肠刺激症状：排便不适，便不尽感，肛门下坠感。腹泻，里急后重； ②癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多；
③肠壁狭窄症状：开始时大便变形、变细，后期可有腹胀、腹痛、大便困难等癌肿造成的梗阻症状。 全身：尿频、尿痛，肝大、腹水、黄疸、恶液质（贫血、消瘦、水肿等）。 （四）诊断
检查手段 1.直肠指检 2.直肠镜或乙状结肠镜 3.大便隐血 4.钡剂灌肠 5.纤维结肠镜 6.B超、CT
（五）主要手术方法——根治性手术，包括： ①全部癌肿+ ②足够的两端肠段+
在直肠癌诊断中的价值（小结TANG） 诊断直肠癌最重要的方法， 约70%的患者可用指检扪到肿瘤 确诊 发现早期直肠癌的有效措施（筛查） 常规检查，排除结肠多发癌和息肉病 检查整个结肠了解有无其他病变 除外远处转移及侵犯
③四周可能被浸润的组织、肠系膜、淋巴结+ ④侵犯的邻近器官。 焦点——保不保肛门？ 【补充TANG】
决定直肠癌术式选择的关键解剖结构——腹膜反折
1.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）
目前应用最多的直肠癌根治术，又叫直肠低位前切除术。 适用于：距肛门10cm以上的直肠癌。
●切除后作结、直肠端端吻合 Q：肛门保住没？
2.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 适用于：距肛门7cm以内（腹膜反折以下）。
●切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织（含淋巴结）
Q：肛门保住没？
切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨肛门窝组织，肛门周围3-5cm的皮肤及全部肛门括约肌
●切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门 3.拉下式直肠癌切除术
适用于：直肠癌下缘距肛门7～10cm。 【TANG补充】
保留肛门，经肛门在齿状线上切断直肠，将乙状结肠从肛门拉下，固定于肛门。 ——虽保留了肛门，但术后控制排便效果不满意，手术彻底性差。
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） 术式：经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。 适用于：年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合者。
肛门——名存实亡！ 实质——姑息。
补充TANG
5.局部切除术，适用于： ①早期
②瘤体小（补充TANG：直径<2cm） ③局限于黏膜或黏膜下层 ④分化程度高
直肠癌手术方法 1.经腹腔直肠癌切除术（Dixon），又称直肠前切除术 2.腹会阴联合直肠癌根治术 （Miles） 3.拉下式直肠癌切除术 4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） 5.（补充）局部切除术
（六）直肠类癌 1.临床表现
生长缓慢，且较小，早期常无临床症状——多在普查中做直肠指诊、直肠镜检查时发现。 有时伴有出血、便秘和疼痛。 不出现类癌综合征。
适应证（总结·TANG） 距肛门>10cm（保肛） 距肛门<7cm； 要求：远端切缘距癌肿下缘>2cm 距肛门7～10cm 年老体弱，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者 瘤体小（直径<2cm）、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层者 2.治疗
A.<1cm，未侵入肌层——电灼摘除、局部切除。 B.1～2cm——扩大局部切除，包括肿瘤周围正常黏膜和黏膜下层。
C.>2cm，明显恶性者——根治切除。
实战演练
1.我国大肠癌最多发的部位在 A.盲肠 B.升结肠 C.横结肠 D.降结肠 E.直肠 『正确答案』E
2.一般认为直肠癌向下浸润距离不超过距肿瘤边缘 A.1cm B.2cm C.4-5cm D.5-6cm E.6cm以上 『正确答案』B
3.根据直肠癌改良Dukes分期，B期是指 A.癌肿局限于黏膜层
B.癌肿侵入肌层而无淋巴结转移 C.癌肿穿透肠壁而无淋巴结转移 D.癌肿在肠壁内而淋巴结已有转移 E.癌肿穿透肠壁，淋巴结有转移 『正确答案』C
医学课件---第十二章 肛管、直肠疾病
