传染病防治卫生监督档案

.. . .. . .

表1

实验室基本信息

组织机构代码： 上级主管部门: 法人代表（签字）: 地址: 邮政编码： 联系人： 联系： 实 验 室 声 明 本实验室重声明，本实验室已按档案表格所列容将本机构所属病原微生物实验室有关情况进行了如实的填写，保证本表格及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或者有意隐瞒，本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。 实验室负责人（签字）： 年 月 日

S. . . . . ..

.. . .. . .

表2

实验室信息汇总表

序号 实验室名称 检测项目 生物安全级别

S. . . . . ..

.. . .. . .

表3

实验室基本情况

名 称 所在区域 联系 电子信箱 实 验 室 基 本 信 息 始建时间 联系人 传真 占地面积 实验室所属机构名称 （可不具备法人资格） 实验室用途 □研究 □教学 □临床 □疾控 □检疫检验 □生产 □其他(请注明)_________________ 实验室生物安全级别与数量1 BSL-1 ___个 BSL-2 _ __个 备案实验室名称及级别 实验室人员 生物安全第一责任人 工作人员__ ___名，其术人员___ _名 职务 职务 学历 联系 实验室负责人 职称 专业领域 表4 S. . . . . ..

.. . .. . .

实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、压力蒸汽灭菌器等）及检测设备

序号 名 称 规格型号 生产厂家 检定/校准周期 购置日期 表5

S. . . . . ..

.. . .. . .

实验室主要实验活动

实验活动名称 涉及的病原微生物 危害程度分类 活动类别 工作性质

表6：

S. . . . . ..