姓名：陈某某 性别：男 年龄：58 婚姻：已婚 民族：汉 籍贯：广西南宁 出生地：广西南宁 户籍所在地：广西南宁 职业：工人
单位：南宁市自来水厂电话：未知 身份证号码：未知住址： 未知 入院时间：2013年9月21日10时10分 病史陈述者：患者本人 主诉：反复四肢水肿10月余
现病史：2012年12月，无明显诱因下晨起发现四肢有轻度对称性凹陷性水肿，伴尿黄，有泡沫尿，夜尿增多（一夜解小便3-4次，具体量不详）。无颜面水肿、尿痛、腰痛、骨痛、发热、胸闷、呼吸困难。无腹胀、黑便、呕血。无头晕、脱发、面部红斑、紫癜。无消瘦。午后水肿明显减轻，未予重视。数日后自觉四肢水肿加重，前往熟人处诊治，熟人予草药煎服治疗（具体药物、用量不详）。服用草药的2个多月间，水肿时轻时重。2013年3月1日晨起，发现颜面水肿，四肢水肿明显加重，无发热、腹胀、呼吸困难。遂入南宁市第一人民医院门诊治疗，予测血压、血常规、尿常规等相关检查，提示血压值偏高（具体不详），尿常规结果为“尿蛋白3+，潜血+”，收入住院治疗，后诊断为“肾病综合征，高血压”，医生予口服“阿托伐汀钙、百合胶囊、枸橼莫沙比利”治疗（具体用量不详），住院治疗一星期后，因工作原因，主动要求出院，此后近3个月间，照常上班，未规律服药。后为进一步治疗，2013年6月起，多次在我科门诊就诊，2013年7月24日查尿常规：潜血+，尿蛋白3+，颗粒管型2+，镜下红细胞+，镜下白细胞+；血常规：血红蛋白116.1g/L；肝功能：总蛋白：43.3g/L，白蛋白：15.5g/L；血脂：总胆固醇12.37mmol/L，甘油三酯3.16mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇9.94mmol/L，甲功：甲状腺素66.34nmol/L；抗核抗体谱3项及抗双链DNA抗体未见异常，门诊拟诊为“肾病综合征查因”，今日应患者要求，遂收入院。起病以来，精神睡眠可，食欲可，大便基本正常，小便同前述，体重变化不明显。
既往史：既往体健。否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。 系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无晕厥、心前区疼痛、心悸、气促史。
消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史。 泌尿生殖系统：发病前无多尿、血尿、尿急、尿痛史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。
内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常史。 神经精神系统：记忆力尚可，无头痛、意识障碍、抽搐史。 肌肉骨骼系统：无骨折、脱位及肌肉萎缩史。
个人史：出生生长于南宁，自幼上学，高中毕业后一直在当地工作，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。大量饮酒20余年，现已戒酒半年余，戒烟20余年。 婚姻及生育史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。育有一男一女。
家族史：父母早年去世，原因不详。育有一男一女，二兄及一妹均健康，家族中否认类似本病患者，否认传染病及遗传病史。 体格检查
体温36.6度 ，脉搏70次/分，呼吸13次/分，血压150/100mmHg
一般情况：发育正常。营养良好，正力体型，神志清楚，正常面容。积极应答，检查合作。 皮肤粘膜：面色红润，皮肤无黄染，无皮下结节及皮疹，无皮下出血点，皮肤弹性可，干燥，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。 头部及其器官
头颅 正常大小无畸形，无压痛、无肿块及结节，无外伤及瘢痕。头发润泽，无脱发。 眼 外形未见异常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑轻度浮肿，无下垂。眼球无突出或凹陷，活动自如，无震颤及斜视。双侧睑结膜未见出血点。巩膜无黄染，角膜透明，无白斑及溃疡。两侧瞳孔等大等圆，对光反射及集合反射均灵敏。视力未测。
耳 耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。听力未测。
鼻 无畸形，无鼻翼扇动，无血痂，通气良好，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔 无口臭，唇红润，无疱疹、皲裂及口角糜烂，无缺齿、龋齿。齿龈无溢脓，无肿胀及出血。舌体大小正常，舌色正常，舌苔薄白，无齿印，舌无震颤及偏斜。口腔粘膜无出血点及溃疡。两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，咽后壁未见充血，未见淋巴滤泡增生。 颈部 两侧对称，柔软，抵抗及压痛。两侧颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动增强，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。 胸部
胸廓 两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。 肺脏
望诊 呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸平顺，节律整齐。
触诊 呼吸动度两侧均等，两侧语颤对称，略有增强，无胸膜摩擦感。
叩诊 两侧肺上部叩诊呈清音，两侧肺下部叩诊略浊，肺下界及肺下界移动度因合作不好未叩出。
听诊 两侧肺上部呼吸音清，两侧肺下部呼吸音略减弱，未闻及干、湿啰音，未闻及异常支气管呼吸音及混合性呼吸音。无胸膜摩擦音及捻发音。语音共振两侧均等，略有减弱。 心脏
望诊 心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm，无异常搏动，心前区无隆起。 触诊 心尖搏动位置同望诊，搏动规则，心尖部未触及舒张期震颤，无心包摩擦感。 叩诊 心浊音界正常，无扩大，大小如下表
右（cm） 肋间 左边（cm） 3 Ⅱ 3 3 Ⅲ 4.5 4 Ⅳ 6 Ⅴ 9 左锁骨中线距前正中线的距离为10cm
听诊 心率70次/分，心律规则，心音等强，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音。
桡动脉 脉率70次/分，脉律规则，两侧对称，无脉搏短绌，无奇脉或水冲脉。 周围血管征 未发现 腹部
望诊 腹部饱满，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊 腹部柔软，无压痛及反跳痛，无波动感。肝下缘在右锁骨中线肋缘下未触及，剑突下2CM处触及，质软、边缘锐利，表面光滑、无压痛。脾未触及。胆囊区无压痛，肾脏未触及，未触及其他腹内包块。
叩诊 肝上界在锁骨中线第5肋间，上下径为11cm，肝区无叩击痛，脾及双肾区无叩击痛。腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音（+）
听诊 肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。 肛门及直肠 未检
外生殖器 未检
脊柱 生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，活动不受限制。
四肢 关节外形无畸形，无红肿及压痛，关节活动自如，无杵状指、趾，双下肢中度凹陷性水肿。 神经反射
生理反射 角膜反射、腹壁反射均未见异常 肱二头肌反射 左 右均正常 肱三头肌反射 左 右均正常 膝反射 左 右均减弱 跟腱反射 左 右均减弱 病理反射 Babinski’s sign 左(-) 右（-） Oppenheim’s sign 左(-) 右（-） Gordon’s sign 左(-) 右（-） 脑膜刺激征 Kernig’s sign 左(-) 右（-） Brudzinski’s sign左(-) 右（-） 辅助检查 2013年7月24日（我院门诊）
尿常规：潜血+，尿蛋白3+，颗粒管型2+，镜下红细胞+，镜下白细胞+； 血常规：血红蛋白116.1g/L；
肝功能：总蛋白：43.3g/L，白蛋白：15.5g/L；
血脂：总胆固醇12.37mmol/L，甘油三酯3.16mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇9.94mmol/L，甲功：甲状腺素66.34nmol/L；
抗核抗体谱3项及抗双链DNA抗体未见异常 病历摘要
陈某某，男，58岁，工人。因“反复四肢水肿10月余”于2013年9月21日上午10时10分非急诊步行入院。2012年12月，无明显诱因下晨起发现四肢有轻度对称性凹陷性水肿，伴尿黄，有泡沫尿，夜尿增多（一夜解小便3-4次，具体量不详）。无颜面水肿、尿痛、腰痛、骨痛、发热、胸闷、呼吸困难。无腹胀、黑便、呕血。无头晕、脱发、面部红斑、紫癜。无消瘦。午后水肿明显减轻，未予重视。数日后自觉四肢水肿加重，前往熟人处诊治，熟人予草药煎服治疗（具体药物、用量不详）。服用草药的2个多月间，水肿时轻时重。2013年3月1日晨起，发现颜面水肿，四肢水肿明显加重，无发热、腹胀、呼吸困难。遂入南宁市第一人民医院门诊治疗，予测血压、血常规、尿常规等相关检查，提示血压值偏高（具体不详），尿常规结果为“尿蛋白3+，潜血+”，收入住院治疗，后诊断为“肾病综合征，高血压”，医生予口服“阿托伐汀钙、百合胶囊、枸橼莫沙比利”治疗（具体用量不详），住院治疗一星期后，因工作原因，主动要求出院，此后近3个月间，照常上班，未规律服药。后为进一步治疗，2013年6月起，多次在我科门诊就诊，2013年7月24日查尿常规：潜血+，尿蛋白3+，颗粒管型2+，镜下红细胞+，镜下白细胞+；血常规：血红蛋白116.1g/L；肝功能：总蛋白：43.3g/L，白蛋白：15.5g/L；血脂：总胆固醇12.37mmol/L，甘油三酯3.16mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇9.94mmol/L，甲功：甲状腺素66.34nmol/L；抗核抗体谱3项及抗双链DNA抗体未见异常，门诊拟诊为“肾病综合征查因”，今日应患者要求，遂收入院。否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。大量饮酒20余年，现已戒酒半年余，戒烟20余年。体温36.6度 ，脉搏70次/分，呼吸13次/分，血压150/100mmHg，正常面容。皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未触及。胸廓两侧对称，无畸形。呼吸动度两侧均等，两侧语颤对称，略有增强。
两侧肺上部叩诊呈清音，两侧肺下部叩诊略浊，语音共振两侧均等，略有减弱。心界不大，心率70次/分，律齐。各瓣膜区未闻及杂音。腹部饱满，肝肋下未触及，脾肋下未触及，移动性浊音（+）。2013年7月24日（我院门诊）查尿常规：潜血+，尿蛋白3+，颗粒管型2+，镜下红细胞+，镜下白细胞+；血常规：血红蛋白116.1g/L；肝功能：总蛋白：43.3g/L，白蛋白：15.5g/L；血脂：总胆固醇12.37mmol/L，甘油三酯3.16mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇9.94mmol/L，甲功：甲状腺素66.34nmol/L；抗核抗体谱3项及抗双链DNA抗体未见异常 初步诊断：
肾病综合征查因
实习医师：冷箬潼 2013-9-21，8：20PM
肾内科病历--肾病综合征
