消化道出血
第一节上消化道出血
一、上消化道出血伴慢性、节律性上腹痛和（或）腹胀 （一）消化性溃疡 [临床特点]
（1）上消化道出血特点 据我国临床资料，上消化道出血约1/2是由溃疡病所致，其中以十二指肠球部溃疡出血占多数；出血多发生于冬春二季；且常在病情恶化时发生；主要诱因有饮食失调、过渡紧张或劳累、受寒或感染后突发出血；某些药物（阿司匹林、保泰松、肾上腺皮质激素、萝芙木制剂、磺胺类药物、抗凝剂等）可为溃疡病出血的激发因素；尽管胃溃疡和十二指肠溃疡出血均有便血，但胃溃疡呕血较十二指肠溃疡多见。 值得注意的是有些特殊类型的溃疡病，如巨型溃疡、复合性溃疡、十二指肠球后溃疡、吻合口溃疡等，较一般溃疡病更容易发生上消化道急性大出血。
（2）腹痛（腹胀）特点 大多数（约90%）病人有长期节律性胃痛史，即：空腹痛、夜间痛，进食后可缓解；许多人在出血前数天上腹痛加剧，对碱性药的止痛效果不佳，出血后疼痛可减轻；部分病人出血前有上腹饱胀不适、食欲不振与情绪不安；呕血时多有较强的恶心安。
值得注意的是一些溃疡病病人出血前可无胃痛史，而突发大出血，单凭症状较难鉴别其病因。
[诊断要点]①上腹痛、恶心、呕吐、黑便和（或）呕血；②腹部症状可因进食和抗酸药缓解，出血前症状加重且一般药物无效；③有使用阿司匹林和NSAIDs史、溃疡病史和反复上消化道出血史；④上腹部压痛，振水音阳性则提示存在梗阻。
急诊纤维胃镜检查对于诊断和鉴别诊断价值较大，应首选，且能在胃镜下酌情进行
37
必要的、有效的止血治疗。若有胃镜检查禁忌症者，可于出血停止后，行钡餐X线检查。 [鉴别诊断要点]应与肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血等鉴别。
（1）肝硬化食管静脉曲张破裂出血 病人一般无长期节律性胃痛史；出血前几天无上腹痛加剧现象；呕血时常也无恶心感；多为突然大出血；血色鲜红，涌吐而出或呈喷射状；病人可伴有肝硬化的其他症状体征。
（2）急性胃黏膜病变 病人多无慢性上腹痛史；常有应激诱因（大手术、严重创伤或灼伤、重度感染、强烈的精神刺激、严重的全身性疾病或长期大量服用某些药物等）；往往伴有其他相应的临床表现。
（3）胃癌出血 多为反复、小量出血；全身消耗性症状（恶液质、贫血、消瘦、纳差等）且伴上腹部隐痛不适，出血后上腹痛仍无明显减轻。
（4）胆道出血 常在出血之前有剧烈的上腹部绞痛，而疼痛缓解后发生出血；呕血不多见；出血量一般不大。
以上诸病症之鉴别，最重要依赖于纤维胃镜检查，并且尽可能在出血早期进行胃镜检查，有利于早期诊断和早期治疗，对预后有重要价值。 （二）胃炎
（1）上消化道出血特点 急性单纯性胃炎甚少引起出血，即使出血也较轻。急性胃损伤（糜烂性胃炎、急性胃溃疡）是近年来受到忠实的上消化道出血病因之一，不少由于药物引起。由于急性胃损伤愈合较快，最快在24小时内可愈合，故止血较快。需注意的是由于损伤表浅，X线钡餐难以发现，甚至在手术时也未能看到。因此，出血后的急诊胃镜检查是诊断该病的最好方法。
慢性胃炎可引起反复的上消化道出血，且出血发生率甚高。出血以黑便多见，多与饮食失调有关，偶有严重出血。X线钡餐无异常发现，而胃镜检查诊断的慢性胃炎又很多。
37
（2）腹痛特点 急性胃炎病人可有短时的腹痛或无腹痛；疼痛无规律性；程度不等。慢性胃炎有慢性腹痛，但无明显规律性，与进食的关系不密切；疼痛可为隐痛、胀痛、钝痛或不适。若慢性胃炎为主时，则可能出现类似十二指肠球部溃疡的腹痛特点，需胃镜鉴别之。
[诊断要点]一般出血量较少，以黑粪多见，与饮食失调有关；上腹痛无规律性，食后常有饱胀感或疼痛加剧。
[鉴别诊断要点]主要与胃癌和溃疡病出血相鉴别：
（1）胃癌 发病年龄多较大（45岁以上多见）；反复小量出血，且出血量与贫血程度不相称；大便隐血持续阳性；病程不长，而全身消耗性症状较重。
（2）溃疡病 出血前多有上腹痛加剧，一般制酸药无效，出血后腹痛减轻；平时有慢性节律性胃痛史，进食可缓解。
纤维胃镜可迅速确诊并鉴别诊断，故需尽早做胃镜检查，利于进一步诊治。 二、上消化道出血伴黄疸 （一）胆道疾病 [临床特点]
（1）上消化道出血特点 胆道疾病的出血较少见，多因胆道感染、蛔虫、结石所引起，也有肿瘤、创伤所致者，呕出的血可混有细长条状小血块（胆道出血的特征）；血凝块一旦排出胆道，疼痛即缓解；剑下或右上腹阵发性绞痛，疼痛缓解后出现便血和兼有呕血；疼痛可向右肩部放射；如合并胆道感染则有寒战、发热等。
胆道出血时如胆囊正常，胆囊可被血液充盈而肿大，右上腹可触及大胆囊（胆道出血的重要体征）；以上症状呈周期性发作与缓解，间隔数日或十几天后再发。
（2）黄疸特点 1/4-1/3病人有黄疸，黄疸程度可随胆道血凝块的排出或感染性梗阻的缓解减轻，随着周期性出血的变化而变化。但若梗阻（感染或非感染性）未能完全
37
消化道出血鉴别诊断病历书写模板
