四川省助产技术服务机构评审及质量控 制标准

四川省助产技术服务机构评审及质量控 制标准 （二级） 总分：100 分 评审机构： 扣 得 分： 分：

评审专家： 评审时间：

一、一票否决项（以下条件不满足，一票否决） 。 1、取得《医疗机构执业许可证》 ，并在有效期内。医疗机构执业地点与《医疗机构执业许可证》载明 地址一致。 2、机构内从事助产技术服务的人员注册在本医疗机构，取得《母婴保健技术考核合格证书》 ，批准的 技术项目有助产技术。 3、设置医疗科目含妇产科或产科专业、儿科或新生儿专业。 4、已开展助产技术服务的医疗保健机构须取得《母婴保健技术服务执业许可证》 ，许可项目载明相应 级别的助产技术。

二、倒扣及加分项。 1、无独立设置妇产科倒扣 5 分。 2、独立设置 MICU 、NICU 或新生儿病室加 3 分。

三、评分条款。 1、对申请助产技术资质的医疗保健机构进行专家现场评审，内容包括：人员要求、房屋条件、设施 设备、急救药品、制度职责、质量管理、公共卫生服务等 7 部分，共计 65 分，得分达到 55 分及以上， 无一票否决项，视为专家现场评审合格。 2、对已开展助产技术服务的医疗保健机构进行质量控制，总分 100 分。得分达到 85 分及以上，无一 票否决项，判定为合格。 3、民族地区及边远山区合格分值可下调 10 分。 一、人员要求（15 分）

（一）人员配备（10 分） 1、配备 4 名以上具备下列条件的助产技术人员， 其中，执业医师 2 名以上，至少 1 名妇产科主治 医师。 （1）具有国家认可的中专及以上医学专业学历。 （2）取得执业医师资格、执业助理医师资格或护 士执业资格，注册在本医疗机构。 （3）取得《母婴保健技术考核合格证书》 ，批准 的技术项目有助产技术。 2、产科门诊须由妇产科医师承担。产科床位配备 护士不少于 1： 0.6， 产房每 2-3 张待产床至少配备 1 名护士，每张产床至少配备 2 名护士。 护师以上 职称占护士总数的 20%以上。 3、配备 1 名以上取得执业资格的儿科医师。 4、配备 1 名以上取得执业资格的麻醉医师。 实际配备应与服务能力、工作量及床位相适应。

（二）人员培训（5 分） 产科工作人员相对稳定，每年变更人数不超过 20%。继续医学教育成绩达标， 助产人员每年接 受不少于 30 学时/人的产科相关技术培训。所有 产科工作人员“三基” 、 “三严”考核合格。 1、 查看相关档案与人员记录 情况。 2、 查看产科人员继续教育学 分登记及培训记录。 3、 现场抽查三名以上医护人 员三基知识。 二、房屋条件（10 分） 工作区域布局、流程符合医院感染管理要求。 （一）产科门诊 1、独立设置，总面积不少于 50M 。 2、 分别设置产科诊断室、 产科检查室、 宣教室 （孕 妇学校） ，有产科候诊区。产科侯诊区和宣教室不 少于 20M 。产科诊断室每室面积不少于 15M 。 3、工作区域布局、流程符合医院感染管理要求。 2 1、 查看资料， 核实床位及面查人事科人事报表、 招聘 人员的工作协议，核实是否 按技术职称、专业和医护比 例要求配备工作人员。 职称证书。 3、 查看排班表、 抽查在岗工 作的医务人员相关执业资格 及职称。 1、 相关执业医师、 护士每少 1 人， 扣 1 分。 2、医生、护士职称结构未达到要 求，酌情扣分。 求扣 3 分。

2、 查看医师、 护士执业证书、 3、 相关人员配备不能满足工作需

1、上年度产科人员变动超过 20% 的，扣 0.5 分。 2、无继续医学教育资料的，扣 1 分，不达标扣 1 分。 3、 抽查产科人员三基一人不合格 扣 1 分。

1、计算工作区面积。 2、现场查布局、流程。 孕妇学校须独立设置。 1、面积不足扣 0.5 分。 2、科室设置缺一处扣 0.5 分。 要求酌情扣分。 3、 产科诊断室、 产科检查室、 3、设置不合理，不符合院感管理

（二）产科病房 1、设普通病房、母婴同室病房、抢救室等，有条 件的设高危病房、产科重症监护病房（MICU） 、新 生儿检查室等。 2、床位不少于 10 张，每床使用面积不少于 6M ， 母婴同室区每床面积不少于 7M 。 3、抢救室邻近护士站，面积不少于 15M /床。如 有 MICU， 应参照 《重症医学科建设与管理指南 （试 行）》要求设置。 （三）产房（3 分） 1、独立设置，与产科病房和新生儿病室相邻近， 环境清洁、无污染源，总面积不少于 100M 。 2、三区划分符合院感管理要求，有明确的标志和 物理隔断。非限制区：孕产妇入室区、工作人员 更衣更鞋区、卫生间、污物间、污物通道。半限 制区：办公室（区） 、待产室、准备间、洗涤间、 隔离待产室。限制区：洗手消毒间（区） 、分娩室、 无菌物品存放间、隔离分娩室。 3、分娩室面积不少于 20 平方米/床/每室，设污物 传递窗，通向清洁走道的门为弹簧门或自动启闭 门。温、湿度适宜。 4、分娩床与待产床床位比不低于 1：3，至少设 1 张隔离待产床。每床使用面积不少于 6M 。 （四）手术室（2 分） 1、手术室布局、设置按《医院洁净手术部建设标 准》 。 2、配备产科专用手术间。 （五）高危新生儿病区（室） 。 设有高危新生儿病区（室） ，有条件的可按照《新 生儿病室建设与管理指南（试行） 》要求设置新生 儿科。 三、设施设备满足功能及服务需求，处在功能状 态。 （10 分） （一）门、急诊 1、基础诊断设施：如桌椅、产科和妇科检查床、 体重秤、血压计、听诊器、洗手、消毒设施、计 时器、氧气源及吸氧装置、冷暖设施、产科咨询 电话等满足服务需求。 2、专科设施：软尺、骨盆测量仪、胎心听诊仪， 电子胎心监护仪、孕妇学校宣教设施等齐全。 （二）产科病房、产房、手术室 1、基础设施设备：成人及婴儿床单元、检查床、 血压计、听诊器、计时器、体温计、叩诊锤、洗 手设施、照明及应急照明设施、吸氧及负压吸引 装置、推车、冰箱（储存药品、制备冰袋） 、保暖 降温设备。按无菌手术室基本要求配置手术床、 4 2 2 2 2 2 2

积.（每床净使用面积=病房 建筑积面×75%÷床位） 。 。 2、现场查布局、流程。

1、少 1 张床扣 0.2 分。 2、每床面积不足扣 0.5 分。 3、病房设置功能不全扣 0.5 分。 4、工作区域布局、流程不符合医 院感染管理要求扣 0.5 分。

3 1、 查看建筑资料， 计算各用 房面积。 2、现场核查是否按要求设 置、环境条件状况。 3、 查看产房布局、 区域划分 是否有明显标志。 1、 分娩室面积不足 30 平方米/床/ 每室扣 0.5 分，其他面积不足扣 0.2 分。 2、布局、流程不合格扣 1-2 分。 3、标志不明扣 0.5 分。 4、无待产室扣 1 分，待产床每少 一张扣 0.1 分。

2 现场查看。 2 现场查看。 1、无高危新生儿病区（室）不得 分。 2、布局不符合要求酌情扣分。 1、布局不符合要求酌情扣分。 2、无产科专用手术间扣 1 分。

1、 查看设备登记册， 清点核 实设备配置是否到位。 2、 现场核查所列各项设备是 否满足功能需求，并处于功 能状态。

1、 基础设备设施缺一项或不在功 能状态分别扣 0.2 分。 2、 专科及辅助设备设施缺一项或 不在功能状态分别扣 0.5 分。 3、 抢救设备设施缺一项或不在功 能状态分别扣 1 分。 4、 设备配备不能满足功能需求扣 1-3 分。

无影灯、器械台、手术器械、手术包。 2、专科设施设备：软尺、骨盆测量仪、胎心听诊 仪、 、电子胎心监护仪、多功能产床、聚血器、婴 儿秤、新生儿护理台及沐浴设施、消毒产包、产 钳和（或）胎吸包、会阴切开缝合包、阴道检查 包、清宫包、宫腔填塞包等、碎胎器械等。 （三）抢救设施、设备 心电监护仪、新生儿红外线辐射抢救台、抢救车、 开口器、舌钳、舌垫、静脉切开包、导尿包、成 人及新生儿复苏气囊、喉镜及气管插管、输血输 液器械、心电监护仪、呼吸机等。救护车、孕产 妇急救电话、急救通道及流程合理。开展分娩镇 痛技术的应配备麻醉机、除颤仪。 （四）其他辅助设施：B 超、心电图机、X 光机 等 四、急救药品（5 分）各类药品应在有效期内，规 范储存，摆放整齐 1、子宫平滑肌兴奋药：缩宫素注射液、米索前列 醇片、卡前列甲酯栓等。 2、血液系统用药：右旋糖酐 40、葡萄糖注射液、 羟乙基淀粉、氯化钠注射液、维生素 K1 注射液、 酚磺乙胺注射液、肝素钠注射液、 氨甲环酸注射 液（或氨甲苯酸注射液）等。 3、心血管系统用药及利尿药：去乙酰毛花苷注射 液、硝苯地平片、呋塞米注射液、盐酸罂粟碱注 射液、拉贝洛尔等。 4、胆碱、肾上腺受体激动药和阻断药：硫酸阿托 品注射液、盐酸消旋山莨菪碱注射液、盐酸肾上 腺素注射液、盐酸多巴胺注射液、重酒石酸间羟 胺注射液、甲磺酸酚妥拉明注射液等。 5、镇痛药、镇静和精神系统用药：.盐酸哌替啶注 射液、地西泮注射液、盐酸氯丙嗪注射液、注射 用苯巴比妥钠等。 6、肾上腺皮质激素：地塞米松磷酸钠注射液等。 7、调节水、电解质平衡药：硫酸镁注射液、葡萄 糖酸钙注射液、甘露醇注射液、碳酸氢钠注射液、 复方氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖 注射液、0.9%氯化钠注射液等。 8、其他：盐酸利多卡因注射液、盐酸异丙嗪注射 液、盐酸纳络酮注射液、氨茶碱注射液等。 五、制度职责（5 分） （一）基本制度 手术分级管理及审批制度、术前讨论制度、手术 安全核查制度、医院感染管理制度、首诊负责制 度、查房制度、分级护理制度、查对制度、病历 书写基本规范及管理制度、医护值班交接班制度、 5 1、 查看各项工作制度、 职责、 1、制度缺 1 项扣 1 分。制度不结 登记文件资料。 2、.随机抽查 3 名相关科室 工作人员，询问科室有关制 度、职责的内容和执行情 况.。 合实际或不规范一项扣 0.1-0.3 分。 2、未明确各级职责扣 1 分，与实 际不符扣 0.5。 3、工作人员回答不准确、不完整 5 1、 实地检查核实急救药品是 否有专人管理、是否建立管 理登记册、是否进行过检查 并进行登记。 2、 核查急救药品名称、 备用 数量、 生产日期、 失效日期。 3、检查药品使用、补充、破 损处理等内容登记。 4、毒麻药品按规范管理。 1、无专人管理扣分 0.2 分。 2、无药品管理登记册扣 0.3 分。 3、急救药品缺 1 种扣 1 分。 4、失效药品一种扣 2 分。 5、管理不规范酌情扣分。 1 3

转会诊制度、危重病人抢救制度、消毒隔离制度、 疑难病例讨论制度、孕产妇围产儿死亡讨论制度、 病案管理制度、高危药品管理制度、急救药品管 理制度、医疗质量安全报告制度、医疗质量控制 制度、医疗技术管理制度、临床输血制度、人员 培训制度等。 （二）产科相关制度 隔离产房工作制度、产科急重症会诊转诊制度、 产科门诊和病房工作制度、高危妊娠管理制度、 健康教育工作制度、待产室、产房工作制度、出 生医学证明管理制度、妇幼卫生信息登记上报制 度、新生儿管理制度、产后访视工作制度等。 （三）人员职责。 产科主任职责、产科三级医师职责、母婴同室工 作人员职责、助产人员职责、产科护士长职责、 产科护士职责、手术室护士长职责、手术室护士 职责、麻醉医师职责、儿科医师职责等。 六、质量管理（10 分） （一）助产服务时至少应有 2 名获得助产技术资 格的卫生技术人员参与，必要时有儿科医师参与。 （二）业务副院长分管助产技术服务质量工作。 成立由分管院长、妇产科、内外科、儿科、麻醉 科、 检验、 药剂及护理等专业技术人员组成的 “孕 产妇抢救小组” 。 （三）有提高助产技术服务质量的措施，定期对 助产技术服务质量进行考核，质量持续改进。 （四）产科相关登记 产科手术登记册、产科门诊登记、孕产妇系统管 理登记、产科入出院登记、分娩登记、危重孕产 妇抢救及转诊登记、孕产妇死亡登记、围产儿死 亡登记、出生缺陷登记、出生医学证明发放登记、 新生儿疾病筛查登记、病案讨论登记、医疗不良 事件登记等。 （五）医院感染管理。 1、根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立 感染管理组织，制定并落实医院感染管理各项规 章制度。加强医务人员职业暴露的防护。 2、建立标准的无菌技术操作规程，医护人员能正 确掌握相关知识，严格按照规程进行诊疗活动、 无菌技术操作。 3、手术室、产房布局与流程合理，符合《医院感 染管理办法》及相关规范、标准要求。 4、开展医院感染监测、按时监测并按要求上报。 1 2 1.5 1.5 1、 查看医院感染管理相关文 件及工作记录。 2、 现场查看工作流程、 房屋 布局。 3、 现场抽查医务人员 3 人无 菌技术操作。 0.5 完整性和正确性。 1 1. 5 1 1、 查看医院相关制度及工作 记录。 2、 查看成立 “孕产妇抢救小

酌情扣分。

1、实际工作少于 2 人不得分。无 分管助产技术服务质量工作的副 院长扣 0.5 分。未成立“孕产妇

组” 文件和孕产妇抢救记录。 抢救小组”的扣 0.5。 3、查看相关质量控制方案、 2、 孕产妇抢救小组成员未参与抢 质量检查记录，整改措施落 实。 救工作的扣 0.5 分。 3、无质量控制方案，未开展相关 工作不得分。 4、无质量控制记录，扣 0.5 分， 4、查看各种登记的及时性、 整改措施未落实，扣 0.5-1 分 5、少一种登记扣 0.2.；记录不规 范一处扣 0.1 分。

1、 无医院感染管理组织扣 1.5 分， 有组织但组成不合理扣 0.5 分。 医院感染管理规章制度不健全扣 0.5 分。 2、 医务人员无菌技术操作一人不 合格扣 0.5 分。 3、工作流程、房屋布局不符合相 关规定扣 0.5-2 分。 4、未开展医院感染监测扣 1 分， 没按照要求的监测时间和监测内 容进行监测扣 0.5 分。

七、公共卫生服务（10 分）