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中医医院住院病例质量评定标准
姓名：
项目
科室：
住院号：
缺陷内容
得分：
扣分 标准 重度缺陷
病历等级：
扣分
扣分理由
字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内 容明显涂改 ; 或代替、模仿他人签名。 病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 病历内容（含首页、眉栏）记录有缺陷，填写不完 整。
重度缺陷 1/ 处 1/ 项
病历书写欠规范，存在描述不正确语句不通顺，有 错字和漏字，单位符号书写不规范等。 打印出来的病历无医师签名。
缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记 录、首次病程录。
基 本 规 则
重度缺陷 重度缺陷
入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出 院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成。 其他各项记录未按规定时限完成。 缺应有的医嘱及检验、检查报告单。
缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单。 上级医师审签病历不及时或漏签名。
门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要诊 断遗漏或填写有缺陷。 出院主要诊断选择错误。
5/ 项 2/ 项 2/ 项 5/ 项 2/ 次 2/ 项 5 2
病 案
首 页
药物过敏栏空白或填写错误或漏填。
手术及操作名称填写不规范或漏填。
疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确， 缺编码员签名。
3/ 项 2/ 项 5 5 2/ 项
主诉记录不完整，不能导致第一诊断。 主诉与现病史不相关、不相符。
现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化， 伴随状况、诊治经过及结果等描述不清。 缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾 病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏 史等）。
个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏 与诊治相关的内容，记录不规范。
入 院 记 录
病 史
2
1/ 项
1/ 项
.
精品文档 中医望、闻、切记录不完整、不规范。
缺陷内容
1/ 项 扣分 标准 5
项目
扣分
扣分理由
遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全。
体 格
阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体 征。
3
入 院 记 录
检 查
缺专科情况记录、专科检查不全面，应有的鉴别诊 断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病 历）。
2
初 步 诊 断
诊断不确切 , 依据不充分。 重度缺陷 2/ 项
主次排列颠倒、 缺初步诊断或入院诊断或修正诊断。
其他主要疾病误诊、漏诊。
5
首次病程记录缺病例特点、似诊讨论（入院诊断、 诊段依据及鉴别诊断） ，或诊疗计划空洞无针对性、 无主治及以上医师审签等。 断依据及鉴别诊断） 。
首次病程记录中医辨证依据不全面、不准确。
3/ 项
对待诊、待查的病例首次病程记录中缺拟诊讨论 （诊
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首次病程记录中的诊疗计划中医治疗措施及中医调 护等内容不具体。
主治医师或上级医师首次查房记录未在48 病人进行重点检查、分析讨论及审签。
小时内
重度缺陷
完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的 科主任或副主任医师及以上人员查房记录无对危 重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情
病 程 记 录
重度缺陷
分析、进一步诊疗意见及审签。 未按照规定书写各级医师查房记录。
3/ 次 3
缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估 记录。
病情变化时无分析、判断、处理、及结果的记录。 缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记 录。
缺会诊记录或会诊记录不规范。 缺反映会诊意见执行情况记录。 缺更改重要医嘱理由的记录。 缺重要治疗措施的记录。
3/ 次 5 2 2 2 3
输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输血成 分、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有
5
.
精品文档 无输血不良反应记录。
项目
缺陷内容
扣分 标准
扣分
扣分理由
已输血病例中缺输血前 果。
8 项检查报告单或化验结
5 5 3 3/ 项
缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）。 抢救记录书写不规范。
缺交 ( 接 ) 班记录、转科记录、阶断小结等或记录不 完整。
住院 30 天以上病例缺大查房记录、评价分析记录。 病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的 术前讨论记录；记录无手术方案术中注意事项、手 术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护 理要求，仅有床位医师和主持者总结发言缺记录， 缺记录者签名及主持者审签。
缺术前小结、上级医师术前审批意见，或缺手术者 术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批
病 程 记 录
记录单。
手术部位描述错误。
3 次
重度缺陷
2/ 项
缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、
重度缺陷 5/ 项 3/ 项
缺有创诊疗操作记录。
手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腹穿、 腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范。 缺手术安全核查记录。
缺麻醉术前、麻醉术后访视记录不完整。 植入体内的人工材料的条码为粘贴在病历中或条形 码粘贴不全。 师查房记录。
重度缺陷 2 重度缺陷 2
缺术后连续 3 天病程记录，或术后 3 天内无上级医
治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。 缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录。 缺传染病疫情报告记录。 缺上级医师同意患者出院记录。
知 情 同 意
缺特殊检查 （治疗）、手术等各类知情同意书或缺患
者（被委托人）签名。
重度缺陷 5 2 2
重度缺陷
缺术中扩大手术范围和知情同意书（术前已告知的 除外）或缺患者（被委托人）签名。
重度缺陷
.
精品文档 书
特殊检查（治疗）手术等各类知情同意书等缺谈话 医师签名。
5/ 项 扣分 标准
扣分
项目
缺陷内容
扣分理由
患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者患方选择
或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名 5 知情同意的记录。
知 情 同 意 书
病危（重）患者无书面病危（重）通知书。 缺医患沟通记录或记录简单、不规范。
应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录。 将特殊检查 （治疗）、手术等各类知情同意书擅自更 改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委 托书、知情同意书书写不规范 （如非患者本人签字、 未注明签字人与患者关系或条款内容等） 。 出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相
5 2/ 次 2/ 项
3/ 项
出院（死亡）
符。
缺出院（死亡）记录。
死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死 亡）记录不完整、不规范。
记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一 致；
医嘱开具和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录 不规范、缺医师签名、临床路径执行情况记录不规
2
记录
重度缺陷 5
2/ 项
2/ 项
其他
范。
其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有 误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不 完整等）。
病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规 范者。
2/ 项
酌情扣 1-5 分
说明：
1 、每份病历均应按照住院病历评定标准逐项全面检查，不得漏项。 2、住院病历质量评定为甲级、乙级、丙级： （ 1）每份病历得分≥ 90 分的为甲级。 （ 2）每份病历得分＜ 90 分、≥ 75 的为乙级。
（ 3）每份病历＜ 75 分或有一项及以上重度缺陷的为丙级。
3、检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，扔需按标准逐项检查。
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