心瓣膜病
引言
心瓣膜病在循环系统中是较重要的章节，重点在二尖瓣和主动脉瓣，历年考题对杂音考察非 常多，需理解记忆掌握。
考纲要求
心脏瓣膜病的病因、病理生理、临床表现、实验室和其他检查、并发症和防治措施。
历年真题
2013X
严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血的机制包括 A 冠状动脉灌注压降低 B 左心室舒张末容积减小
C 左心室壁毛细血管密度相对减少
D 左心室射血时间延长，心肌耗氧量增加。 答案：ACD 解析：见后文
知识点解析
二尖瓣狭窄
1. 病因：风湿热是二尖瓣狭窄主要病因，由 A 组β溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复发 作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。
2. 病理生理（1999）：正常二尖瓣口面积 4-6cm2；轻度狭窄 1.5-2cm2；中度 1-1.5cm2；重 度＜1.0cm2
3. 临床表现（一般二尖瓣中度狭窄（瓣口面积＜1.5cm2）开始有临床症状）（2002） 症状：
（1）呼吸困难为最常见也是最早期的症状 （2）咳嗽
（3）咯血（2007）：a. 大咯血：严重二尖瓣狭窄，左心房压力突然增高，肺静脉压增高， 支气管静脉破裂出血所致，可为二尖瓣狭窄的首发症状，多见于二尖瓣狭窄早期。B.痰中带 血或血痰。C. 肺梗死时咯胶冻状暗红色痰，为二尖瓣狭窄合并心衰的晚期并发症。D.粉红 色泡沫样痰：急性肺水肿
（4）血栓栓塞：二尖瓣狭窄的严重并发症，发生栓塞者 80％有房颤。 （5）其他：左心房显著扩大、肺动脉扩张压迫左喉返神经引起声音嘶哑
体征：
（1）二尖瓣面容：双颧绀红
（2）心音：二尖瓣狭窄时如瓣叶有弹性，在心尖区可及 S1 亢进，呈拍击样并可闻及开瓣音； 如瓣叶钙化，则消失；出现肺动脉高压，P2 亢进和分裂 （3）心脏杂音：（1994,2013）
心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，递增，局限，左侧卧位明显，运动或用力呼气增强 严重肺动脉高压出现相对性肺动脉瓣关闭不全，在胸骨左缘第 2 肋间可闻及递减型高调叹气 样舒张早期杂音（Graham-Steel 杂音）。
右心室扩大时，相对性三尖瓣关闭不全，胸骨左缘第 4、5 肋间及全收缩期吹风样杂音。 4. 检查（1989）：梨形心，二尖瓣双峰 P 波；超声心动图用于确诊（城墙样改变）
5. 鉴别诊断（1995）：左心房黏液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音， 超声心动图下可见左心房团块状回声反射。
6. 并发症（1992,2006,2014）：房颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常，发生房颤后常导致心 衰加重；急性肺水肿是重度二尖瓣狭窄的严重并发症；血栓栓塞：20％发生体循环栓塞，其 中 80％伴房颤，栓塞到脑最常见；右心衰竭为晚期常见并发症。
7. 治疗（1990）：一般治疗：风湿热是其主要病因，推荐预防性抗风湿热治疗；处理相应 并发症；手术治疗：二尖瓣成形术：仅适用于单纯二尖瓣狭窄患者（要存在开瓣音），二尖 瓣分离术：包括闭式和直式（闭式适应症同二尖瓣成形，很少用，直式用于瓣膜钙化，病变 累及腱索和乳头肌，左心房内有血栓者）；人工瓣膜置换适用于严重瓣膜钙化，二尖瓣狭窄 合并明显关闭不全者。 二尖瓣关闭不全
1. 病因（2007）：根据病损部位分为瓣叶-瓣环，腱索-乳头肌，心肌。常见急性二尖瓣关闭 不全病因有感染性心内膜炎，急性心梗，心脏瓣膜手术。瓣叶损害：以风湿性损害最常见 2. 临床表现：（1988,1990,1996,2004，2008，2013）
（1）急性二尖瓣关闭不全：抬举样心尖搏动，肺动脉瓣区第二心音分裂，左心房强有力收 缩导致心尖区出现第四心音，可在心尖区闻及＞3/6 级的收缩期粗糙的吹风样杂音。
（2）慢性二尖瓣关闭不全：心尖搏动向下向左移位；二尖瓣关闭不全时，心室舒张期过度 充盈，使二尖瓣漂浮，S1 减弱；由于左心室射血期缩短，主动脉瓣提前关闭，导致第二心 音分裂；严重反流可出现低调的第三心音
心脏杂音：心尖区全收缩期吹风样杂音，杂音强度≥3/6 级，前叶损害为主杂音向左腋下或 左肩胛下传导，后叶损害为主杂音向心底传导。二尖瓣脱垂时收缩期杂音出现在喀喇音之后。 腱索断裂时杂音似海鸥鸣或乐音性。
3. 并发症（1998）：房颤见于 3/4 慢性重度二尖瓣关闭不全患者，感染性心内膜炎较二尖瓣 狭窄患者多见，栓塞较二尖瓣狭窄患者少见。 主动脉瓣狭窄
1. 病因：先天性畸形；老年性主动脉瓣钙化；炎症性病变（风湿热）。
2. 临床表现（1989，1997）:正常主动脉瓣口面积 3-4cm2。主动脉瓣狭窄患者无症状期长， 直至瓣口面积≤1cm2，才出现症状。
症状：主动脉狭窄三联征：心力衰竭，心绞痛，晕厥。
（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期患者常见的首发症状，见于 95％有症状的患者。 （2）心绞痛（2013）：对于重度主狭患者，心绞痛是最早也是最常见得症状。机制：左心 室壁增厚，心室收缩压升高和射血时间延长，增加心肌耗氧量；左心室肥厚，导致心肌毛细 血管密度相对减少；舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉，导致心肌灌注不足； 左心室舒张末压升高致舒张期主动脉-左心室压差降低，减少冠脉灌注压。 （3）晕厥：见于 15-30％有症状患者，部分仅表现为黑矇，可为首发症状。
体征（1995）：主动脉瓣区收缩期响亮的，3/6 级以上，递增-递减型，向颈部传导的喷射性 杂音。
3. 并发症：心律失常；猝死；心衰；感染性心内炎不常见；体循环栓塞少见。 主动脉瓣关闭不全
1. 病因：急性：感染性心内膜炎，胸部创伤，主动脉夹层，人工瓣膜撕裂；慢性：风湿病最 常见。
2. 体征（2018）：主动脉瓣听诊区舒张期杂音，为一高调递减型叹气样杂音，向心尖区传 导。反流明显者常在心尖区闻及柔和低调的舒张期隆隆样杂音（Austin-Flint 杂音）（相对性 二尖瓣狭窄）
周围血管征：收缩压增高，舒张压降低，脉压增宽。点头征（De Musset 征），股动脉枪击 音（Traube征），Duroziez双重音，水冲脉，毛细血管搏动征。 3.检查：靴形心。
4.并发症（1996）：感染性心内膜炎常见；室性心律失常常见，但心脏性猝死少见。
[医学考研]内科学：心瓣膜病
