上 海 市
医疗机构执业许可证校验书
医疗机构名称 ： （章）
法 定 代 表 人： （签名） （主要负责人）
年 月 日
上 海 市 卫 生 局 制
填 表 说 明
1. 本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项； 2. 如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；
3. 递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。
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表1
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 第二名称 医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
执业许可证有效期 自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日
医疗机构地址 行政区划 互联网址：
电话 □□□□□□□□ 传真□□□□□□□□ 邮编 □□□□□□ 分支机构名称
是否已登记： 有无独立执业许可证： （如有，请另行填写本表） 院外执业点
是否已登记： 有无独立执业许可证： （如有，请另行填写本表） 设置单位名称 主管单位名称 等级 □三级 □二级 □一级 □甲等 □乙等 □丙等 □未评定 所有制形式 □全民 □集体 □私人 □中外合资 □其他 性质 □政府办非营利性 □非政府办非营利性 □营利性
隶属关系 □中央属 □省、自治区、直辖市属 □直辖市区、省辖市、地区（盟）属
□省辖市区、地辖市属 □县（旗）属 □街道办事处属 □乡（镇）属 □村属 □其他
服务对象 □社会 □内部
类别 □综合医院 □中医医院 □中西医结合医院 □民族医医院 □专科医院 □康复医院 □
妇幼保健院 □社区卫生服务中心（站）□中心卫生院 □乡（镇）卫生院 □街道卫生院 □疗养院
□综合门诊部 □专科门诊部 □中医门诊部 □中西医结合门诊部 □民族医门诊部 □诊
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所 □中医诊所 □民族医诊所 □卫生所 □医务室 □卫生保健所 □卫生站 □村卫生室
（所） □急救中心 □急救站 □临床检验中心 □专科疾病防治院
□专科疾病防治所 □专科疾病防治站 □护理院 □护理站 □其他诊疗机构
法定代表人姓名 主要负责人姓名 性别 □男 □女 性别 □男 □女
出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 建筑面积 绿化率（%） 建筑面积中业务用房面积 投资总额 万元 流动资金 万元 固定资金 万元 注册资金 万元 核定床位数 实际开放床位数 观察床位数 牙椅数 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 特需服务 □特需门诊 核定床位内特需床位数□□ 核定床位外特需床位数□□ 校验记录 200□——200□年度校验 校验日期：□□□□年□□月□□日 校验结果：□合格 □暂缓
暂缓原因： □不符合《医疗机构基本标准》
□评审不合格 □未参加评审 □其他
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表2
部分医疗执业活动自查结果汇总
（ 年度）
1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况
2、对照执业许可证超范围行医情况（ □有 □无）
3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（ □有 □无）
4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（ □有
5、无证装备大型医用设备（ □有 □无）
6、违规刊登医疗广告（ □有 □无）
7、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（ □有 □无）
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□无）
医疗机构校验申请书48273
