社区-医院一体化糖尿病管理模式的构建及应用前景

社区-医院一体化糖尿病管理模式的构建及应用前景

方堃, 周文旭, 魏挺, 周哲人, 刘江, 代晓勇, 徐蕾

【摘 要】【摘要】 通过构建以社区为基础、全科医师为骨干、一体化治疗方案为中心的社区2型糖尿病医疗管理新模式,探索新医改背景下社区-医院一体化糖尿病管理模式的应用前景,为制定和实施社区干预政策提供科学依据,并促进糖尿病等慢性病的有效管理。 【期刊名称】中国社会医学杂志 【年(卷),期】2019(036)002 【总页数】4

【关键词】【关键词】糖尿病; 2型; 全科医师; 慢性病管理

【基金项目】 西安交通大学基本科研业务费专项科研项目(SK2015008);西安交通大学基本科研业务费专项科研项目(SK2016037)

慢性病管理是当今世界卫生系统面对的最大挑战之一,近年来随着慢性病低龄化和人口老龄化进程的加速,增加了慢性病管理的难度和迫切性。其中,糖尿病尤为受关注,它已成为目前世界上最普遍和最具挑战性的重大公共卫生问题之一。糖尿病作为一种与生活方式密切相关的慢性病,其治疗过程中帮助患者掌握自我管理技巧、开展健康教育,并对并发症进行监测和定期随访等关键环节若仅依靠三级医院专科医生将无法完成,尤其是在医院外,如缺乏糖尿病综合管理团队对患者加强教育和监督,往往使糖尿病患者的血糖控制半途而废。因此,构建以社区为基础、全科医师为骨干、一体化治疗方案为中心的社区-医院一体化医疗管理新模式,并规范化实行和积极推广,才是解决这个问题的关键所在[1]。

1 以实现分级诊疗为切入点,构建社区-医院一体化糖尿病管理新模式

1.1 一体化管理模式的概念

WHO和世界银行组织等多个国家卫生体系对于一体化管理模式进行了定义,指的是建立社区为中心的上下联动健康服务体系,并倡导将临床诊疗服务融入大的健康维护管理体系,最终为群众提供防、治、康、养、护和临终关怀一体化的全人健康服务[2]。在新医改背景下,我国的一体化管理模式虽没有WHO定义的内涵广,目前也尚未形成统一的标准,但其核心仍然是以中共中央国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》[3]为指导方针,以国务院办公厅出台的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[4]为切入点,据此建立以社区为基础,以三级医疗机构为支撑,以全科医师为骨干,将糖尿病患者纳入由基层社区医院和上级医院共同构建的管理体系,通过信息共享、双向转诊等措施,为社区人群提供筛查、预防,同时为不同病程糖尿病患者提供诊疗、随访、监测等连续、全程、防治一体的医疗管理模式[5]。 1.2 一体化管理模式的框架

在一体化管理模式下,社区医生作为骨干贯穿于一体化模式的始终,是上下联动的关键纽带。首先,由社区医生完成对社区人群的疾病筛查、预防保健,并建立完善的健康档案,再对慢性病患病人群根据疾病危重程度进行分类管理,制定个体化治疗方案,设定不同的随访指标和时间,完成对患者定期的随访和遵医行为的监督,评估治疗效果。同时作为双向转诊的平台,不仅为患者提供便捷、经济的社区卫生服务,也可在病情需要时及时提供综合医院高端技术服务,而在疾病的恢复期又为患者提供专业的随访,开展健康教育,指导患者用药。获得的调查数据可供社区卫生服务人员共享,不仅可以提高社区卫生服务人员的工作效率和健康档案的利用率,还可节约患者往返于综合性医院门诊耗费的大量时间、金钱,避免各项重复

检查。因此,社区-医院一体化医疗管理模式不应仅简单理解为是传统医疗模式的补充,它还是遵循慢性病发展规律,将慢性病的预防、治疗、康复等各个环节串联成整体而一体化管理的新型医疗模式,具有先进性、科学性的特点[6]。见图1。 1.3 组建多学科交叉合作团队,制定一体化治疗方案

组建以全科医师为骨干,联合糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、社区服务保健志愿者(无需具有执业医师资格)、营养师、心理咨询师等多学科交叉的糖尿病综合管理团队。以团队为单位,根据2013年中国2型糖尿病防治指南[7]中糖尿病的教育内容,统一学习,结合各个社区糖尿病患者的特点,对患者目前病情和存在的危险因素进行评估,制定针对性个体化防治方案和糖尿病教育内容。包括:①饮食教育,指导患者根据个人饮食习惯、营养状况等,制定可以长期执行的糖尿病食谱;②运动教育,针对患者的年龄、身体素质差异等指导患者选择个体化的运动项目及制定个体化运动量,同时教育患者如何避免在运动过程中发生低血糖,从而真正达到运动治疗的效果;③血糖监测,于住院期间,由糖尿病专科护士对患者进行血糖监测,并对患者及家属进行自测血糖的培训,确保患者离院后能够继续对血糖进行自我监测,同时教育患者于正确的时间和频率进行血糖监测;④用药指导,教育患者正确进行胰岛素注射操作,住院期间由糖尿病专科医生制定药物强化治疗方案,对血糖水平长期控制不佳的患者,根据其血糖水平及生活习惯重新制定个体化治疗方案,以帮助患者血糖达标;⑤院外管理,由社区全科医生采取电话随访、一对一个体化讲解、门诊约谈等方式继续强化患者的自我管理意识,并采用家庭访视、上门检测血糖并记录、风险评估等方式对患者的生活方式、血糖监测、用药方案等方面进行督促及全程指导;⑥睡眠指导,帮助患者改善睡眠质量,必要时配合专业心理医生对患者进行心理辅导。