电梯监督检验自检报告书
—无机房曳引驱动电梯
建筑名称 电梯编号 工程地点 工程合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 电梯型号 施工单位 施工队组 施工资质证书号 开工日期 年 月 日 开工告知书编号 竣工日期 年 月 日 注册代码（改造/重大维修填）
施 工 单 位（盖章） 技术负责人（签字）
年 月 日 年 月 日
填写说明
1、“控制方式” 填写用的代号：
手柄开控制 关控制、关控制、方式 自动门 代号 手动门 、自动门 、手动门 制 制 制 制 制 制 手柄开按钮控按钮控信号控集选控并联控梯群控SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、“拖动方式”填写用的代号： 拖动交流单速 方式 代号 交流双速 交流调压调速 交流调压调频调速 直流调速 AC1 AC2 ACVV VVVF DC 3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。
4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括：
? 表7 轿厢导轨安装质量自检记录 ? 表8 对重导轨安装质量自检记录 ? 表9 电梯层门安装质量自检记录 ? 表19 电气接地电阻测试记录 ? 表20 电气绝缘电阻测试记录
? 表22 电梯层门安全装置检查自检记录 ? 表25 电梯负荷运行自检记录
? 表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数） ? 表27 轿厢平层准确度自检记录
6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
电梯监督检验自检报告书（无机房曳引驱动电梯）
设备名称 制造单位 产品编号 施工单位 施工单位许可证编号 安装地点 使用单位 维护保养单位 额定载重量 层站数 电动机型号 设备 技术 参数 曳引绳根数 曳引机型式 安全钳型式 拖动方式 □无齿 □有齿 □其他 □瞬时式 □渐进式 层 站 规格型号 制造日期 施工类别 使用登记编号 kg 额定速度 控制方式 限速器型号 曳引绳直径mm 曳引机型号 缓冲器型式 □安装 □改造 □维修 m/s □蓄能型 □耗能型 □ACVF □ACVV □ AC1 □AC2 □DC □其他 自检主要仪器设备 □万用表 □钳形电流表 □绝缘电阻测量仪 □转速表 □游标卡尺 □钢直尺 □卷尺 □塞尺 □温湿度计 □测力计 □放大镜（20倍） □线锤 □验电器及常用电工工具 □便携式检验灯 □限速器测试设备 □其它 备注
项目及类别 自检内容与要求 电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数； (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； (4)安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，包括： ① 门锁装置型式试验合格证 ② 限速器型式试验合格证 1.1 制造 资料 ③ 安全钳型式试验合格证 ④ 缓冲器型式试验合格证 ⑤ 含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验合格证 ⑥ 轿厢上行超速保护装置型式试验合格证 ⑦ 驱动主机型式试验合格证 ⑧ 控制柜型式试验合格证等 ⑨ 限速器调试证书 ⑩ 渐进式安全钳的调试证书 1 技术 资料 (5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求； (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 注A－1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章。 安装单位提供了以下安装资料： (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数； (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； 1.2 安装 资料 (4)符合北京市地方标准DB11/420-2007的施工自检记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； (6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。 注A－2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。 1.3 改造 、 重大 维修 资料 改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料： (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数； (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全； (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）； 自检结果 自检结论
项目及类别 1.3 改造 、 重大 维修 资料 自检内容与要求 (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (5) 符合北京市地方标准DB11/420-2007的施工自检记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。 注A－3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符；（改造、重大维修后监督检验时查验） (2)安全技术档案应保存完好，包括： 1 技术 资料 1.4 使用 资料 ① 1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外] ② 监督检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验） ③ 定期检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验） ④ 日常检查与使用状况记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） ⑤ 日常维护保养记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） ⑥ 年度自行检查记录或者报告（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） ⑦ 应急救援演习记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） ⑧ 运行故障和事故记录等（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括： ① 事故与故障的应急措施和救援预案、 ② 电梯钥匙使用管理制度 ③ 其它档案和制度； (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。 2.2 机房专用 2.6 断错相保护 每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置。 机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用途。 自检结果 自检结论 2 机房 及相关设备 (1)每台电梯应当单独装设主开关，主开关应当易于接近和操作； 主开关应当设置在紧急操作屏上； 2.7 主开 关 ② 如果从控制柜处不容易直接操作主开关，该控制柜应当设置能分断主电源的断路器； ③ 在电梯驱动主机附近1m之内，应当有可以接近的主开关或者符合要求的停止装置，且能够方便地进行操作。 (2)主开关不得切断下列供电电路： ① 轿厢照明和通风供电电路； ② 机房（机器设备间）照明和电源插座供电电路； ③ 轿顶与底坑的电源插座供电电路； ① 如果控制柜不是安装在井道内，主开关应当安装在控制柜内，如果控制柜安装在井道内，
电梯监督检验自检报告书 - 图文
