社会组织评估申报表
（ 本）
社会组织名称 登 记 证 号 法 定代表人 申 报 日 期
安图县民政局
填 报 说 明
一、按评估申报表所列项目认真填写，内容真实、准确无误；
二、评估申报表填写须用钢笔（蓝黑或碳素墨水）、签字笔，严禁使用纯蓝墨水、红墨水、铅笔、圆珠笔；
三、填写内容应书写工整，字迹清楚，不得涂改； 四、栏内数字，一律用阿拉伯数字填写；
五、评估申报表一式两份，正本一份，副本一份； 六、需要报送的材料应用A4纸装订后，与评估申报表一同报送。
基 本 情 况
名 称 办公地址 联系电话 网站地址 电子邮箱 法 定 代表人 业务主 管单位 登记证号 邮政编码 办公电话 移动电话 联系电话 登记时间 □是 □否 最近2年是否有不参加年检或年检不合格记录 原 因 年检结论：2011年度 □合格 □基本合格 2012年度 □合格 □基本合格 上年度是否被登记管理机关处罚过 原 因 □是 □否 我单位根据安图县民政局《关于对安图县社会组织进行评估工作的实施方案》的规定，参加此次社会组织评估。现郑重承诺如下： 一、严格遵守社会组织评估的各项要求、规则和纪律； 二、认真完成本单位的自评，并积极配合评估小组的实地考察工作； 三、填报的本单位基本情况和所提供的评估材料、会计资料全面、真实、准确无误。 特此承诺！
社会组织名称（公章）： 法定代表人签名： 年 月 日
社会组织评估申报表
