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严重神经疾病亚急性期的重症康复
康复医学知识系列之一
康复医学常被人们误解为是解决疾病后期功能障碍问题的学科，因此普遍的想法是对于严重神经疾病亚急性期的重症患者即脑卒中（脑缺血/脑出血/蛛网膜下腔出血）、颅脑损伤、缺氧性脑病等已完成早期治疗但尚处于生命体征相对不稳定的重症患者来讲康复的介入似乎言之过早。
早在1967年美国巴尔的摩大学康复医学部Douglas Carroll博士就撰文指出开展早期心脏康复的重要性。Hu MH等人研究指出对严重神经疾病亚急性期的重症患者康复干预，可以明显提高日常生活能力。国内有专家研究后发现对严重神经疾病亚急性期的重症患者采用康复治疗手段后在GCS（昏迷指数）和FMA（运动功能评分）评分分值上有显著的提高。
那么如何对严重神经疾病亚急性期患者开展康复医学工作、具体开展哪些康复治疗措施？
1．康复治疗目标：
患者的康复治疗价值并不在于完全干预疾病治疗过程，而在于减少病人特异性功能障碍的发生及进一步发展，因而有利于临床诊治，减轻患者痛苦。包括促进恢复及后续的功能恢复。对于严重神经疾病亚急性期的重症患者国内多数医生及患者家属均认为“病人病情比较严重，恐怕不能承受康复锻炼”，一方面是临床医师及家属对康复医学的不了解，另一方面传统的医学
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教育思想根深地固，国内研究表明在监护下生命体征处于相对稳定状态的严重神经疾病亚急性期的重症患者中可以开展早期康复治疗 ,如对持续心电监测有房室传导阻滞或室性心律失常等 ,但运动前后变化不明显或心律增加少于 20 %的患者;或对颅内压、呼吸系统及电解质等方面监测处于相对稳定状态者进行早期康复治疗后均未发现进一步加强脑损害的证据。另从动物实验卧床对机体的各系统均有不同程度的损害，而非仅仅局限于骨骼肌肉系统。有临床研究指出卧床 5 天时间，即可发生机体胰岛素抗药性及微血管功能障碍。另外，通过健康受试者研究发现潜在的风险包括体液丢失，体位性低血压，心搏过速，心搏量减少，心输出量下降，最大摄氧量下降等，受试者需要花费更多的时间来恢复到研究之前的水平。故康复应早期介入。
2．康复治疗时机：
患者已完成早期治疗且颅内压稳定及呼吸相对稳定、心血管功能相对稳定、没有不稳定性骨折。但患者仍无意识或有意识但完全依赖护理、肠内营养、大小便失禁甚至需要重症监护治疗等。
3．康复治疗内容： （一）体位相关训练
（1）体位排痰训练：严重神经疾病亚急性期的重症患者往往会有肺部感染。患者体位的摆放必须以满足患者临床治疗为前提，减少体液对于呼吸
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道的影响，尤其是对于改善患者的通气/血流比值尤为重要。根据患者肺部病变区域的不同而采用不同体位，靠重力作用使肺叶或肺段气道分泌物引流排出，特别适用于有大量痰液者。也常与其它胸部物理治疗联合应用，特别是胸部叩拍和震动。我科采用排痰振动设备进行体位排痰治疗。对意识清楚的患者则可采用侧卧位声门开放呼气训练。侧卧位声门开放呼气训练则是一种运用侧卧位和肺容积从功能性余气量至余气量之间进行呼气时把声门打开求呼吸法，以控制呼气流速而避免气道被压扁和诱发阵咳的气道排清技术。研究证实，采用侧卧位声门开放呼气或排痰振动设备较单一的体位引流更能有效地延长气道分泌物的排出。
（2）预防深静脉血栓形成（DVT）的体位训练：对于DVT预防，治疗师通常需要采取体位训练。直立体位是最常用和最有效的措施，因为直立姿式可以减少静脉回流，从而降低心脏前负责，而心脏后负荷不增加，反而有可能降低。另外，直立姿式也有利于横膈的下移、降低吸气阻力、维持合理的通气/灌流比例、有助于咳嗽动作等。对于可以独立坐站的患者，要鼓励患者每天有多次采取坐和站立的体位；如果患者不能独立坐和站，则采取摇高床头，靠坐在床上的方式及直立床训练方式；对于原有心肺疾病的患者，采取坐位/立位训练不仅可以预防DVT，也有利于降低心脏负担，改善呼吸功能。
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重症康复
