电子病历系统应用水平分级评价（4级）—各工作较需要满足的梳理
编号 工作角色 业务项目 评价类别 基本 主要评价内容 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地 （2）通过磁盘、文件等方式与其他计算机交换数据 医嘱在程序间通过网络传送给病房护士 （1）医嘱通过网络同时供护士、药剂等业务使用 （2）能够获得药剂科的药品可供情况 （3）具有全院统一的医嘱项目字典 （4）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类依据字典规则进行的核查与提示 功能评分 1 数据质量评价内容 梳理情况 基本 基本 1 病房医嘱处理 2 3 一致性：医嘱记录（医嘱项目编码，医嘱项目名称） 基本 （1）医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室 4 （2）医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等 （1）在计算机单机中选择项目，打印检验或检查申请单 （2）可通过文件等方式传输方式与其他计算机共享数据 （1）从字典中选择项目，产生检验申请 （2）下达申请同时生成相关的医嘱 （1）检验申请能以电子化方式传送给检验科室 （2）检验标本种类信息在申请中同时记录 （1）下达申请时可获得检验项目和标本信息，如适应症、采集要求、作用等 （2）检验项目来自全院统一检验项目字典 能通过磁盘或文件导入或查看检验结果 能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告 （1）可获得检验科室报告数据 （2）医师工作站中可查阅历史检验结果 1 2 3 4 完整性：医嘱记录（病人标识、医嘱号、医嘱分类、医嘱项目编码、医嘱项目名称、医嘱开始时间） 病房医师 2 病房检验申请 基本 一致性：检验申请记录（检验项目名称、检验项目编码、 标本名称） 完整性：检验申请记录（检验申请单号、病人标识、病人性别、项目编码、项目名称、标本名称） 一致性：检验结果项目名称 3 病房检验报告 基本 基本 1 3 4 完整性：检验报告记录（病人标识、检验结果项目名称、 检验结果、正常参考值） （3）查阅检验报告时能够给出结果参考范围及结果异常标记 （4）查看检验报告时，可获得项目说明 （5）检验报告与申请单可进行关联对应 病房检查申请 基本 （1）在计算机单机中选择项目，打印检查申请单 （2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据 （1）从字典中选择项目，产生检查申请 （2）申请检查同时生成必要的医嘱 （1）检查申请能以电子化方式传送给医技科室 （2）申请时能够提示所需准备工作等内容 （1）下达申请时可获得检查项目信息，如适应症、作用、注意事项等 （2）申请能实时传送到医技科室 （3）检查项目来自全院统一字典 能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像 能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像 （1）能在医师工作站查阅检查报告和图像 （2）查看检查报告时，能够按照项目查看说明等 （3）检查报告与申请单可进行关联对应 （1）有用计算机书写的病历 （2）病历记录在本病房内能够检索与共享 （1）能够有专用软件书写入院、查体、病程记录、出院记录等病历记录 （2）能够获得护士生成的病人入出转记录 用计算机书写的病历记录能被其他科室共享 （1）病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项 （2）病历记录能够全院共享 1 2 3 4 一致性：检查申请记录（检查项目名称、检查项目编码） 完整性：检查申请记录（申请单号、病人标识、检查项目编码、检查项目名称） 4 基本 5 病房检查报告 基本 1 3 4 一致性：检查项目代码 完整性：检查报告记录（检查项目名称、检查项目编码、检查描述、诊断（或结论、印象）） 病房病历记录 1 2 6 基本 3 4 一致性：病案首页记录（性别、门诊诊断） 完整性：1、病案首页记录（病人标识、姓名、性别、出生日期、门诊诊断、入院时间、入院科室、出院时间、出院病人、出院主要诊断、出院诊断编码） 2、描述性病历记录中的主诉、现病史、体格检查，病历 记录内容大于100字 基本 基本 病人管理与评估 输入的病人基本信息、住院记录作为护士本地工作记录 病人基本信息、住院记录等可提供本病房临床医师共享 （1）从住院登记处接收病人基本信息，输入入院评估记录 （2）床位、病情信息、病历资料供其他部门共享 （3）转科或出院的出科信息在系统中处理 （1）病人入、出院、转科记录，与住院、医师站中的病人基本信息衔接。 （2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理 （3）护理级别在系统中有明确显示 病房护士 8 医嘱执行 基本 基本 （1）手工输入医嘱供执行时使用 （2）本地保存医嘱记录数据 （1）能够接收医师下达的医嘱，同时支持手工增补医嘱 （2）医嘱可供药剂科或收费使用 （1）每次的用药医嘱数据能与药剂科共享用于药品准备 （2）护士执行医嘱有记录 （1）医嘱执行记录可供全院共享 （2）执行单能够在医嘱执行操作后产生 （1）体征记录用计算机本地存储 （2）体征记录可打印、绘图，无网络共享 有记录护理记录、体征记录系统并能够通过计算机网络供本科室医师共享 1 2 3 1 2 3 一致性： 病房病人信息（入院方式、护理级别） 7 4 完整性： 1、病房病人信息（病人标识、病人姓名、病人性别、病人出生日期、护理级别、入科时间、床位号） 2、护理评估记录（病人标识） 一致性：医嘱执行记录（医嘱项目编码、医嘱项目名称、 给药途径） 4 完整性：医嘱执行记录（病人标识、医嘱号、医嘱项目编码、医嘱项目名称、医嘱执行时间） 9 护理记录 1 2 （1）操作中能够通过界面融合或调用其他系统方式查看其检查、3 检验、治疗等数据，本科室采集的体征记录可供其他部门共享 （2）有危重病人护理观察记录、护理操作情况等记录 一致性：护理记录（体征记录项目编码、体征记录项目名称） （3）护理记录信息可供医师查看 基本 （1）可通过系统内嵌的方式获得检查、检验、治疗等数据 （2）对危重病人有符合要求的护理观察记录、护理操作情况等记录并供全院共享 4 完整性：护理记录（病人标识、护理项目、执行时间、执行人） 一致性：处方记录（处方项目编码，处方项目名称） 完整性：处方记录（处方号、处方药品编码、处方药品名称、处方类型、处方剂量、处方剂量单位、处方开立医师编码、处方开立时间） 2 3 一致性：检验申请记录（检验项目名称、检验项目编码、标本名称） 4 完整性：检验申请记录（检验申请单号、病人标识、病人性别、项目编码、项目名称、标本名称） 1 2 一致性：检验报告记录（项目编码，项目名称） 10 处方书写 基本 基本 （1）在本地记录处方数据并打印处方 1 （2）可通过文件、移动存储设备方式与其他计算机共享处方数据 （1）能够查询本科室历史处方记录 （2）处方数据科室内部共享 （1）能获取挂号或分诊的病人信息 （2）下达的处方供药剂科、收费使用 （1）处方数据能够全院共享 （2）下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等 （3）处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示 可从本科室共享的字典中选择项目，产生检验申请 （1）检验申请能传送给医技科室 （2）下达申请时有多科室公用的项目字典支持 （1）下达申请时可获得与项目关联的适应症、标本采集、检查意义等信息 （2）有全院统一的检验项目字典 可在计算机中查询到检验结果，但限于或利用文件或移动存储设备获取检验结果，人工导入 （1）有供全科共享的检验报告记录系统 （2）检验结果数据通过文件或移动存储设备导入，但可在科室内共享 2 3 4 门诊医师 11 门诊检验申请 基本 12 门诊检验报告 基本 能查阅医技科室的检验报告，查阅工具可以是集成检验系统界面、3 直接利用检验系统 基本 （1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告 （2）医师工作站中可查阅历史检验结果 （3）能够给出结果参考范围及结果异常标记 （4）查看检验报告时，可获得项目说明 （5）检验报告与申请单可进行关联对应 从科室预定字典中选择项目，产生检查申请 (1)下达申请时能够调用本科室产生的病情摘要 (2)检查申请能传送给医技科室 （1）下达申请时能获得其他部门的病情摘要、诊断，具有检查适应症、作用、注意事项查询功能 （2）检查申请能实时传送给相关科室 （3）检查项目来自全院统一字典 能够用计算机查阅检查报告，但数据来自文件或移动存储设备方式 （1）计算机中可查阅检查报告或图像，数据来自文件或移动存储设备导入 （2）检查报告或图像在科室内保存并共享 能通过网络，利用界面集成或调用检查科室工具方式查阅医技科室的检查报告或图像 （1）可通过系统内嵌方式查阅检查报告和图像信息 （2）查看检查报告时可以按照项目查询结果说明信息 （3）检查报告与申请单可进行关联对应 （1）门诊病历记录保存在本地 （2）门诊病历记录可通过文件、移动存储设备方式供他人使用 （1）有专用软件书写门诊病历记录并可以在科室内共享 （2）书写病历时可调用挂号和本科护士预诊采集的数据 （1）书写病历记录可供其他部门共享 4 完整性：检验报告记录（病人标识、检验结果项目名称、检验结果、正常参考值） 13 门诊检查申请 2 3 一致性：检查申请记录（项目编码，项目名称、检查部位） 4 完整性：检查申请记录（申请序号、病人标识、病人姓名、项目编码、项目名称、检查部位） 门诊检查报告 1 2 3 一致性：门诊检查报告记录（项目编码，项目名称、检查部位） 4 完整性：门诊检查报告记录（报告单号、病人标识、病人姓名、项目编码、项目名称、检查部位） 1 2 3 一致性：门诊病历记录（病人性别、科室、诊断） 14 基本 15 门诊病历记录
电子病历应用水平分级评价4级标准要求梳理_v1.0_2018.12.20
