表1
兽药检查验收申请表
申请单位: (公章)
所在地: 省(自治区、直辖市) 市 县
填报日期:
填报说明
1. 企业申请检查验收如涉及 2 个及以上生产地址的,应分别 写明生产地址和相应的申请验收范围。
2. 申请事项类别中,新建是指新开办的兽药生产企业;原址 改扩建是指在
原生产地址改建和扩建生产车间;异地扩建是指在 新的地址扩建兽药生产车间, 原生产地址仍然从事兽药生产活动; 迁址重建是指在新的地址重建兽药生产车间,原生产地址不再从 事兽药生产活动。
3. 企业类型:按《企业法人营业执照》标明内容填写。外资 企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。
4. 申请验收范围写法应规范: 注射剂应注明小容量或大容量、 静脉或非静脉、最终灭菌或非最终灭菌、粉针剂等;激素类应在 括号中注明;口服固体制剂应注明粉剂、散剂、预混剂、片剂、 胶囊剂、颗粒剂等;口服溶液剂应注明最终灭菌或非最终灭菌; 中药提取车间应在括号中注明; 原料药应在括号中注明品种名称; 生物制品应注明生产线名称,需要注明剂型的应在括号中注明; 消毒剂和杀虫剂应注明固体或液体。
5. 生产剂型和品种表应填写已获得批准文号的全部产品及试 生产的全部产品,兽药名称按通用名填写;年最大生产能力计算 单位:万瓶、万支、万片、万粒、万袋、万毫升、万头(羽)份、 吨等。
6. 联系电话号码前标明所在地区长途电话区号
7.
确完整,字迹清晰,用 式不得擅自调整。
本申请表填写应内容准A4纸打印, 申请表格
企业名称 注册地址 生产地址1 申请验收范围1 生产地址2 申请验收范围2 申请类别 []新建 []异地扩建 []复验 []迁址重建 []原址改扩建 注册地址邮政编码 生产地址邮政编码 企业类型 兽药生产许可证编号 企业始建时间 三资企业外方国别 或地区 最近更名时间 曾用名 职工人数 技术人员比例 法定代表人 学历/职称 所学专业 联系电话