见证送检委托单
（砂）
合 同 号 委托单位 工程名称 使用部位 产 地 来样数量 项目编号 1 2 3 4 5 筛分析 紧装密度和堆积密度 表观密度 含泥量 泥块含量 检测编号 砂 400m 检测项目 3哈尔滨盛世伟业 委托时间 园林绿化工程有限公司 哈尔滨市民大厦项目 取样时间 庭院绿化工程 铺装工程 10kg 检测项目 项目编号 6 7 8 9 10 样品名称 代表批量 备注： 监理单位全称： 取样员联系电话： 监理单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
委托单位（章）： 取样员（签字/盖章）： 取样员编号： 日期： 检测单位（章）： 接样员（签字）： 日期：
见证送检委托单
（灌砂筒）
合 同 号 委托单位 工程名称 使用部位 产 地 来样数量 项目编号 1 2 3 4 5 灌砂筒标定 检测编号 灌砂筒、标准砂 检测项目 哈尔滨盛世伟业 委托时间 园林绿化工程有限公司 哈尔滨市民大厦项目 取样时间 庭院绿化工程 庭院绿化工程 1组 检测项目 项目编号 6 7 8 9 10 样品名称 代表批量 备注： 监理单位全称： 取样员联系电话： 监理单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
委托单位（章）： 取样员（签字/盖章）： 取样员编号： 日期： 检测单位（章）： 接样员（签字）： 日期：
见证送检委托单
（环刀）
合 同 号 委托单位 工程名称 使用部位 产 地 来样数量 项目编号 1 2 3 4 5 环刀标定 检测编号 √ √ 环刀 检测项目 哈尔滨盛世伟业 委托时间 园林绿化工程有限公司 哈尔滨市民大厦项目 取样时间 庭院绿化工程 庭院绿化工程 1组 检测项目 项目编号 6 7 8 9 10 样品名称 代表批量 备注： 监理单位全称： 取样员联系电话： 监理单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
委托单位（章）： 取样员（签字/盖章）： 取样员编号： 日期： 检测单位（章）： 接样员（签字）： 日期：
见证送检委托单
（级配碎石试配）
合 同 号 委托单位 工程名称 使用部位 产 地 来样数量 项目编号 1 2 3 4 5 检测编号 √ 级配碎石 400m 检测项目 3哈尔滨盛世伟业 委托时间 园林绿化工程有限公司 哈尔滨市民大厦项目 取样时间 庭院绿化工程 铺装工程 检测项目 项目编号 6 7 8 9 10 样品名称 代表批量 级配碎石试配 备注： 监理单位全称： 取样员联系电话： 各原材名称及品种规格： 监理单位（章）： 委托单位（章）： 检测单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 取样员（签字/盖章）： 接样员（签字）： 见证员编号： 取样员编号： 日期： 日期： 日期： 注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验； 5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。
见证送检委托单
（级配碎石）
合 同 号 委托单位 工程名称 使用部位 产 地 来样数量 项目编号 1 2 3 4 5 筛分析 压碎值 检测编号 √ 级配碎石 400m 检测项目 3哈尔滨盛世伟业 委托时间 园林绿化工程有限公司 哈尔滨市民大厦项目 取样时间 庭院绿化工程 铺装工程 检测项目 项目编号 6 7 8 9 10 样品名称 代表批量 备注： 监理单位全称： 取样员联系电话： 监理单位（章）： 委托单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 取样员（签字/盖章）： 见证员编号： 取样员编号： 日期： 日期： 注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、委托单位需提供配好的混合料。
检测单位（章）： 接样员（签字）： 日期：
见证送检委托单样本
