中医医术确有专长人员(多年实践人员) 医师资格考核申请表

附件2：

【A型题】

中医医术确有专长人员（多年实践人员）

医师资格考核申请表 姓名 性别 出生年月 民族 照 片 文化程度 政治面貌 现从事主要健康状况 职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 页脚内容1

【A型题】

医术实践地点 医术实践年 月至 年 月 时间 近五 医术专长 服务人数 年 学习途径 自学□ 家传□ 跟师□ 自创□ 医术渊源 个人学习 经历 医术实践 经历 页脚内容2

【A型题】

医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 页脚内容3

【A型题】

本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 推荐材料 一

推 荐 医 师 基 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号本 码 页脚内容4

【A型题】

情 医师资格况 证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 页脚内容5