伊春市人民政府关于印发城镇职工基本医 疗保险费用结算管理办法和职工基本医疗 保险实施细则的通知
伊政发[2000]5 号
各县（市）、区人民政府，各林业局、厂、公司，市属、省属、中属企事业单位，市政府各 委、办、局：
《伊春市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法》和《伊春市职工基本医疗保险实施细 则》已经市政府审议通过，现印发给你们，自公布之日起施行。
二 OOO 年一月二十一日
伊春市城镇职工基本 医疗保险费用结算管理办法
第一条
为了保障参保人员的基本医疗、合理控制医疗费用，规范基本医疗保险费用结算
管理，根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见》（劳社部发[1999]23 号） 制定本办法。 第二条
伊春市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法，适用于市级统筹的市直机关、
事业单位及市中心区内的中、省直各单位和市属企业。 第三条
伊春市城镇职工基本医疗保险费用的结算采用服务项目结算方式（即社会医疗保
险经办机构，根据约定的医疗单位提供的医疗服务记录、服务项目收费标准和累计的服务 价格，按照医疗保险协议规定向约定医疗单位偿付其发生费用的一种结算过程。 第四条
参保人员就诊（门诊、住院）发生的医疗费用，先由个人垫付，然后由社会医疗
保险经办机构与参保人员单位统一按季度进行结算。
第五条
符合下列条件的，纳入基本医疗保险费用的结算范围。
1、 参保人员在指定的定点医疗机构和定点药店就诊和购药的。
2、 参保人员就诊和购药所发生医疗费用是在药品目录、诊疗项目目录、服务设施项目允 许范围之内的。
3、 参保人员经社会医疗保险经办机构批准转往外地确诊治疗的。
4、 异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上参保人员的医疗 费用（不含成建制外设办事机构）。
5、 参保人员外出期间在异地乡（镇）级以上医疗机构就诊，并持有诊断、有效结算单据、 用人单位证明和出差报销凭证复印件的。
6、 参保人员的门诊处方 1 次药量在 3 日以内，慢性病患者在 7 日以内的。
7、 参保人员的住院处方一周开 2 次（临时抢救患者除外），药量分别在 3 日和 4 日以内， 并且处方所示的费用支出明细符合医疗规程的，夜间临时用药在 1 日以内的。
8、 参保人员出院证上的姓名、入院时间、出院时间与病案相符的。
9、 病案记载完整，书写符合省卫生厅制定的《黑龙江省病案书写规范》。病案上记载的 参保人员入院时的查体情况、入院指征、检查结果及对症治疗经过、临床诊断与出院证上 的诊断完全吻合的。
10、 病案所附参保人员出院时的各种检查报告单、化验单及治疗效果与出院证 上的疗效完全一致的。 第六条
属于下列情况的，不能纳入基本医疗保险费用的结算范围。
1、 因公出国或赴香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用。
2、 工伤、生育发生的医疗费用。
3、 暴发性、流行性传染病和自然灾害等特殊原因造成的大范围危急、重病人员的抢救费 用。
4、 交通肇事、违法犯罪、打仗斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒等发生的医疗费用。 第七条
基本医疗保险费用的结算，要严格按照统筹基金和个人帐户基金的各
自支付范围，分别管理、分别核算，不得相互挤占。 第八条
职工个人医疗帐户基金主要用于门诊治疗的医疗费用支出，个人医
疗帐户不足支付部分由参保职工本人自付。 第九条 第十条
统筹医疗基金主要用于住院治疗和指定慢性病的门诊医疗费用支出。 统筹基金的起付标准以统筹地区上年度职工平均工资为基数，按一次
性住院核算，住一级医院起标准为 400 元、住二级医疗起付标准为 500 元、住三级医疗起 付标准为 600 元。职工在一个年度内多次住院，统筹基金起付标准依资助递减 100 元，递 减到 100 元为止。统筹基金最高支付限额为 20，000 元（以一年期累计 12 个月计算）。住 院治疗的参保人员，其医疗费用在统筹地区最高支付限额以下，起付标准以上个人负担比 例为一级医院自付 15%、二级医院自付 20%、三级医院自付 25%。退休人员医疗费个人自 付的比例按照上述标准相应减少五个百分点。 第十一条
指定慢性病的门诊医疗费用，在个人医疗帐户基金使用完后，可以纳入统筹
基金的支付范围，其起付标准，最高支付限额和个人负担比例按第十条规定执行。指定慢 性病包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅱ期以上）、冠心病心绞痛、脑出血脑梗塞后遗症、尿毒症、 糖尿病（血糖 11.1MM01/1 以上）、肝硬化、肺结核进展好转期、各种癌症化疗等。 第十二条
参保人员转往外地确诊治疗的，其门诊的诊疗费用由个人医疗帐户支付。住
院的医疗费用个人先自付 10%后，余下部分按照第十条规定办理。 第十三条 第十四条
参保人员在外出期间所发生的医疗费用比照第十二条规定办理。
异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的参保
人员（不含成建制外设办事机构），其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。门诊医 疗费用定额包干标准为本人年度个人帐户部分，住院医疗费用定额包干标准以上年度统筹 地区参保人员平均住院医疗费用为计算基数。上述人员的个人帐户资金和住院定额包干费 用由医疗保险经办机构每年底一次性核拨给用人单位，超额不补，结余归己。 第十五条
参保人员进行单项、单次百元以上的特殊检查和治疗的，如彩色 B 超、
CT、ECT、核磁共振、伽玛照相检查、动态心电图、腹腔镜手术、使用 1000 毫安 X 光机 进行的血管造影和肿瘤介入治疗、腹膜透析、血液透析、体外震波碎石、射频治疗、微波 透热照相等发生的医疗费用个人自付 30%，统筹基金支付 70%。 第十六条
参保人员在市内发生的急诊费用按照市内门诊和住院费用的结算办法办理，
在市外发生的急诊费用，门诊部分由个人医疗帐户基金支付，住院费用按照市外转诊住院 结算办法办理。 第十七条
定点医疗机构和定点药店要配备相应人员，负责核算参保人员的医疗费用，
并按医疗保险协议规定提供费用结算所需的有关材料。 第十八条
社会医疗保险经办机构要严格按照药品目录、诊疗项目目录、服务设施项目、
医疗服务的收费标准及用药限量制度等对每个参保人员的结算单据、复式处方、复式出院 证等进行认真审核，同时加强对医疗服务项目的监督和审查、防止发生大额处方、重复检 查、延长住院、分解诊疗服务收费等过度利用医疗服务的行为。
镇职工基本医疗保险费用结算管理办法和职工基本医疗保险实施细则
