患者李明,男性,46岁,汉族,已婚,农民,主诉:腰部疼痛3年余,加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。
一、病例特点:
1.病史:患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适,同时伴腰部僵硬感,尤以弯腰及侧腰时加重,休息后减轻,疼痛呈间断性,当时在当地卫生院就诊,给予活血止痛的药物(具体药物及剂量不详)口服后症状有所好转,以后间断性发作。于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重,伴腰部活动受限及僵硬感,左下肢放射性胀痛,以左侧大腿前侧胀痛为甚,自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解,同时家人拔罐理疗,症状无明显缓解,未求进一步诊断,昨日去县人民医院就诊,门诊查腰椎CT示:L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出;L5-S1椎间盘变性;腰椎退行性变。门诊建议住院治疗,患者自述为方便治疗,遂来我院住院治疗,门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院,患者自发病以来,无头晕、头痛,无胸闷、心慌,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,近期体重无明显增减。
2.查体:T:36.6℃ P:68次/分 R:17次/分 BP:120/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,痛苦面容,查体合作,自动体位,回答切题,步入病房,浅表淋巴结未触及肿大,皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。头颅五官端正无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。唇色无苍白,乳突区无压痛,各副鼻窦区无压痛,外耳道无异常分泌物,鼻中隔无偏曲,鼻甲无肥大无脓性分泌物,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉无异常搏动,胸廓对称,无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤无增减,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音无增粗,双肺未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动不弥散,心前区无震颤及抬举感,心界不扩大,心率68次/分,率齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软无隆起,未见腹壁静脉曲张,肝脏在右肋缘未及,无压痛,脾脏未触及,全腹无压痛,腹部未闻及移动性浊音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,腰椎棘突两侧压痛阳性,左腿活动受限,生理反射存在,病理反射未引出。 3.专科情况:T:36.6℃ P:68次/分 R:17次/分 BP:120/80mmHg,脊柱四肢无畸形,L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁压痛(+),左侧直腿抬高及加强试验(+),右侧直腿抬高及加强试验(-)“4”字试验(-),
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双侧跟臀试验(+),双下肢肌力5级,生理反射存在,病理反射未引出。 4.辅助检查:1.血常规示:白细胞14.7*10*9/L,淋巴细胞比率17.5%,中性细胞比率78.9%,红细胞6.2*10*12/L,血红蛋白219.0g/L,血小板计数191*10*9/L.2.尿常规示:未见明显异常。3.心电图示:窦性心律83次/分,大致正常心电图。3.随机血糖:6.8mmol/L。4.腰椎CT示:L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出;L5-S1椎间盘变性;腰椎退行性变。(临洮县人民医院)。 二、拟诊讨论: 1.初步诊断:
1.腰椎间盘突出 2.上呼吸道感染 2.诊断依据:
(1)患者李明,男性,46岁,汉族,已婚,农民,主诉:腰部疼痛3年余,加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。
(2)体查:T:36.6℃ P:68次/分 R:17次/分 BP:120/80mmHg,脊柱四肢无畸形,L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁压痛(+),左侧直腿抬高及加强试验(+),右侧直腿抬高及加强试验(-)“4”字试验(-),双侧跟臀试验(+),双下肢肌力5级,生理反射存在,病理反射未引出。 (3)辅助检查:1.血常规示:白细胞14.7*10*9/L,淋巴细胞比率17.5%,中性细胞比率78.9%,红细胞6.2*10*12/L,血红蛋白219.0g/L,血小板计数191*10*9/L.2.尿常规示:未见明显异常。3.心电图示:窦性心律83次/分,大致正常心电图。3.随机血糖:6.8mmol/L。4.腰椎CT示:L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出;L5-S1椎间盘变性;腰椎退行性变。(临洮县人民医院)。 3.鉴别诊断:
(1)肾绞痛:疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状。
(2)强直性脊柱炎:青年男性多发,有明显的家族发病倾向。主要累及脊柱、骶髂关节,也可出现外周关节受累。病变严重时可出现脊柱僵直,颈椎、腰椎、胸椎活动受限,出现\驼背\,严重影响患者的日常生活。90%以上患者出现HLA-B27阳性,而类风湿因子阴性。
(3)急性脊髓炎:损害平面以下肢体感觉消失,伴有大小便障碍,脊髓休克期过后,瘫痪肢体肌张力增高,反射亢进,病理征阳性,脑脊液检查
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可资鉴别。
三、诊疗计划: 1.检查项目:
(1)三大常规,心电图。
(2)腰椎CT。(县人民医院)。 2.治疗方案:
(1)请上级医师查看病人,协助治疗;
(2)静脉输液,活血,止痛,针灸理疗等对症治疗; (3)向患者及家属交代患者病情; (4)根据病情变化及时调整治疗方案。
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腰椎间盘突出病历模板(借鉴参照)
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