骨髓腔内穿刺输液在心肺复苏中的应用
浙江省绍兴县中心医院急诊科（312030） 朱东 堵建岗 王李云
鲁丽利 张剑丰 郑小英 朱晓兰
骨髓腔内穿刺（IO）在国外儿科急诊中已被广泛应用[1]，但在国内，报道不多。成人如果发生心脏骤停后，全身静脉塌陷，有时无法快速建立输液通路，抢救药物和液体无法有效进入体内。在急救过程中，开通快速输液通路可以为危重病人提供一条“生命线”。为提高抢救成功率，研究建立输液的快速通路，已成为广大急救人员的迫切任务。本研究采用普通16号骨髓穿刺针经髂骨、胫骨建立骨髓通路并进行输液抢救，同时观察通路建立时间以及输液速度，并与同步开通的静脉通路进行比较分析。 1 资料与方法
1.1一般资料 绍兴县中心医院急诊科2009年5月至2011年8月抢救的84例心脏骤停病人。其中男73例，女11例；年龄41.8±14.1岁。入选标准：⑴年龄大于14周岁；⑵发生心脏骤停的病人，判断心脏停止时间在半小时之内；⑶经医护人员进行基本生命支持。排除碎尸、死亡时间在半小时以上，排除局部皮肤感染者，全部病例按病因分为外伤25例，心血管系统45例，呼吸系统6例，中毒2例，物理因素4例，神经系统1例，恶液质全身衰竭1例。
1.2抢救经过 医护人员抢救心脏骤停病人时，常规胸外心脏按压、吸痰、开放气道、气管插管、呼吸机支持通气、体格检查、身份确认等，入院前院前急救已开通静脉通路者46例，入院后开通第二路输液通路为骨髓腔内通路25例；入院前因各种原因未开通静脉通路者38例，入院后抢救时由医护人员分别同时开通静脉通路和骨髓腔内通路。 1.3 输液通路的建立
1.3.1骨髓通路组 确定要开通骨髓腔内通路的病人，选用髂前上棘（或胫骨结节旁）作为穿刺部位。病人取仰卧位，常规消毒铺巾，左手确认穿刺部位后，固定皮肤，右手手握16号骨穿针在髂前上棘（或胫骨结节旁），垂直进针，穿过皮肤、皮下组织达到骨表面时，用掌心顶住骨穿针用力捻转，感突破后固定骨穿针，拔出针芯，接注射器回抽骨髓，确定在骨髓腔后，立即快速推注10ml生理盐水，再连接输液器，并应用抢救药物：肾上腺素、碳酸氢钠、多巴胺、纳洛酮等。
1.3.2静脉通路组 发现心脏骤停病人，立即开通静脉通路，选用外周静脉作为穿刺部位，首次选用肘正中静脉，穿刺不成功再次选用颈外静脉、手背静脉等。20号一次性静脉留置针（苏州碧迪医疗器械公司产）进针后，拔出针芯，见回血后，再连接输液器，并应用抢救药物：肾上腺素、碳酸氢钠、多巴胺、纳洛酮等。 1.3.3 评价与判断
对穿刺成功率、通路建立时间及各通路输液速度进行比较，穿刺不分时间、不分次数，能建立通路输注液体进行抢救用药均归类穿刺成功；输液速度为未加压状态下，输液时达到的最快输液速度；时间记录从消毒好皮肤开始到通路开通连接好液体的时间。 表1.不同输液通路比较
组别
例数
穿刺成功例数
穿刺成功率（%）
通路建立时间（x±s,s）
输液速度（x±s,ml/min）
静脉通路组 骨髓通路组
84 63
78 63
92.9% 100%
67.5±53.6 46.0±8.5
19.3±6.3
18.3±4.6
骨髓通路组与静脉通路组比较，穿刺成功率：P＜0.01，通路建立时间：P＜0.01，输液速度：P＞0.05
1.3.4统计
数据采用SPSS19.0统计软件，两组间计数资料的比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料均数的比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
静脉通路组：84例中穿刺成功者78例，穿刺成功率为92.9%；骨髓腔内注射组：共穿刺63例，成功者63例，成功率100%。两组穿刺成功率的差异有统计学意义（P＜0.01），显示骨髓腔内注射组穿刺成功率高于静脉通路组。静脉通路组有6例在抢救整个过程中不能及时开通静脉通路。在两组通路建立的时间上，骨髓腔内注射组也明显快于静脉通路组（P＜0.01），而在输液速度上比较，骨髓腔内输液速度要慢于静脉输液速度，但两组比较没有明显差异（P＞0.05）。 3 讨论
心脏骤停患者心肺复苏成功率与诸多因素有关[2]，如早期心血管急救生存链的启动、有效的胸外按压、气道开放、及时除颤、药物复苏等等，要求抢救药物能最快速度进入循环、快速起效对于提高心脏骤停复苏成功率至关重要。心脏骤停时，由于患者心跳停止，循环中断，无心排量，外周灌注不良，静脉网塌陷、关闭，以往心肺复苏时采用外周静脉、中心静脉甚至静脉切开，有时既费时又不能有效建立血管通路。而且，长时间的开通静脉通路，势必停止其他有效抢救。有资料表明，心、脑以及其他重要器官遭受缺血缺氧性损害，最有效的复苏时间为4~6分，在最短的时间内使复苏药物迅速作用于心脏，是CPR进程中最重要的技术环节之一。因此能否及时快速开通血管通路，对于药物、液体的使用、抢救的成功率非常关键。
急危重症病人的抢救应有效穿刺近心端的血管，往往直接选择大血管，如肘静脉、颈外静脉等，但有些心脏骤停病人静脉网塌陷非常明显，反复多次穿刺即不能穿刺成功，无形中又增加了护士的心理压力，将大大降低抢救成功率。本研究中有6例病人在抢救过程中因静脉塌陷不能成功开通静脉输液，浪费大量的时间、资源，更谈不上抢救了。对无法进行静脉穿刺和静脉通路不能及时开通的危重患者，骨髓穿刺输注是一种安全、快速、有效的抢救技术，在操作上比外周静脉开通要更省时、省力，并且效果确实。本研究证实：骨髓穿刺成功率要高于静脉穿刺输液组，而且通路的建立时间也要短于静脉穿刺组。
骨内输液的机理与骨组织的发生和解剖有关。成年人由于长骨骨髓由红骨髓转化为黄骨髓，对液体的吸收不满意。因此一般仍选择有红骨髓的扁平骨，如髂骨、胫骨、胸骨、肱骨等。心脏骤停时，一方面，骨内静脉通道在外周静脉塌陷时依然保持一定程度的开放；另一方面，骨内血窦具有较大的通透性。胸骨骨髓穿刺操作最为方便，但在心肺复苏时影响胸外按压明显是不适宜的。髂前上棘皮质厚，容易固定骨髓穿刺针，且操作简单，快捷，方便，可以为抢救争取时间，一般稍加培训的医务人员均能掌握这项技术，可独立完成此操作。胫骨穿刺也能方便操作，但输液速度相对要慢于髂骨，两者有待进一步对比观察。因此，骨髓腔内穿刺临床尤其适合用于抢救严重的低血容量性休克、全身烧伤面积较大、静脉插管不易的情况导致循环不好，外周静脉输注有困难的病人。有研究报告[3]骨髓输液的速度与静脉输液速度比较，没有统计学上的差异。事实上我们可以看到骨髓腔内输液的速度虽然慢于静脉输液的速度，但两者差异没有显著意义，骨髓腔内输液的实际速度要快于我们心目中想象的速度。在实际操作中，骨髓腔内通路建立后，快速静注10ml生理盐水，对于快速打开骨髓腔内通路、快速输液起到很大作用。
早在2000年骨髓输液被列入美国心脏病学会生命支持（ACLS）和儿科生命支持（PALS）的训练课程。最新2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南指出：所有经静脉注射的药物都能经骨内注射，包括肾上腺素、腺苷、液体、血液制品及儿茶酚胺类。大部分药物的起效时间及药物水平与静脉给药想必是类似的。因此，在常规的心肺复苏抢救过程中，
如果静脉给药不能有效、及时建立的话，必须尽快开通骨髓腔内通路，抢救药物、液体才能够迅速进入循环，才能够快速起效。经骨髓腔内通路进入的药物在药效动力学、药代动力学与静脉进入作用等同[4]，骨髓腔内通路给药效果完全等同于静脉通路。
骨内输液通道的建立近年来受到重视，骨髓穿刺针，骨内输液技术在国外已是医疗救护人员必须掌握的基本救治内容，运用此技术挽救了大量患者的生命。尽管随着对骨髓腔内穿刺输液技术的研究，大批骨内输液器已制成产品，但价格昂贵，国内大批推广有困难。最先用于骨髓腔内穿刺输液的是骨髓穿刺针，从我们的研究中也看到廉价的骨髓穿刺针进行骨髓腔内穿刺输液是完全可以在我国基层医疗单位开展的。因此，当前的医疗形式和医疗环境下，骨髓腔内穿刺输液即能及时输液抢救、提高抢救成功率，又减少医疗隐患，不失为一种作为传统静脉输液的替代输液途径。目前在我国医务人员中普及骨内输液技术，则对提高我国救治危重患者的医疗水平有积极的意义。
参考文献：
[1]郑明琼，钱素云. 骨髓输液在儿科的应用进展. 中华急诊医学杂志 2010.19(4).445-446 [2]金小岩，廖晓星，李玉杰等. 急诊非创伤患者心肺复苏预后评分方法的研究. 中国急救医学.2005.25(9).638-640
[3]Iwama H,Katumi A,et al.Clavicular approach to intraosseous infusion in adults.Fukuhshima J Med Sci,1994.40(1):1~8
[4]Von Hoff DD，Kuhn JG，Burris Ha 3rd，et al.Does intraosseous equal intravenous?A pharmacokinetic study.Am J Emerg Med.2008.26:31~38
骨髓腔内穿刺输液在心肺复苏中的应用
