原材料/中间产品进场报验单
（承包[ ]报验 号）
合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方于 年 月 日进场的原材料/中间产品如下表。拟用于下述部位： 1、 ；2、 ；3、 。 经自检，符合合同要求，请贵方审核。 原材原材料原材本批原料/中/中间料/中序间产产品来间产号 品名源、 品规品数量 称 1 2 3 4 承包人试验 试用材料/试样 取样 取样 试验 验途 中间产来源 地点 日期 日期 结果 质检 负责人 产地 格 附件：1.质量证明文件。 2.进场原材料/中间产品外观验收检查记录。 3.检测报告。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理/技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 审核意见： □ 同意进场使用 □ 不同意进场使用 理由： 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、监理
机构 份、承包人
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