中医电子病历基本规范(试行)
国家中医药管理局
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构中医电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共与国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。
第二条 本规范适用于医疗机构中医电子病历得建立、使用、保存与管理。
第三条 电子病历就是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成得文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输与重现得医疗记录,就是病历得一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印得病历文档,不属于本规范所称得电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统得建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量与医疗安全、
第二章 中医电子病历基本要求
第五条 中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整得原则。
第六条 中医电子病历录入应当使用中文与医学术语,中医术语得使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确,语句通顺,标点正确、通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用２4小时制。
第七条 中医电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其她电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行,使用国家中医药管理局统一制定得项目名称、格式与内容,不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有得身份标识与识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识得使用负责。
第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改得权限与时限。实习医务人员、试用期医务人员记录得病历,应当经过在本医疗机构合法执业得医务人员审阅、修改并予电子签名确认、医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确得修改时间与修改人信息。
第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码并确保与患者得医疗记录相对应。
第十二条 电子病历系统应当具有严格得复制管理功能。同一患者得相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者得信息不得复制、
第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准、严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取与毁坏电子病历。
第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析与医疗保险费用审核提供技术支持,包括医疗费用分类查询、手术分级管理、中医临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例、中药占药物收入比例、中药饮片占药物收入比例、中药(饮片、成药、医院制剂)处方比例、中药饮片处方占门诊处方总数得比例、采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次得比例等医疗质量管理与控制指标得统计,利用系统优势建立医疗质量考核体系,提高工作效率,保证医疗质量,规范诊疗行为,提高医院管理水平。
中医电子病历基本规范
