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尿道下裂术后排尿困难的临床处理及护理
作者：邱逸红梁伟强张金明张干林
【摘要】目的探讨尿道支架行尿道下裂修复术排尿困难的临床处理及护理。方法对我院整形外科372例尿道下裂患者术后出现排尿困难，应用“阶梯式”处理方法进行进行回顾性分析。结果372例尿道下裂患者有76例出现排尿困难，经临床处理及细心护理，均顺利排尿。结论排尿困难“阶梯式”临床处理方法，取得一定的临床经验及效果，可减少患者术后排尿困难的疼痛,同时使患者拔出尿管后尽早排尿,有利于患者尽早康复出院。
【关键词】尿道下裂尿道下裂修复术排尿困难
尿道下裂是男性泌尿生殖系统常见的先天性畸形,手术治疗是最有效的治疗方法。我院整形外科于2007年1月至2009年10月对372例尿道下裂患者应用镍钛记忆合金尿道支架行尿道下裂修复术,手术取得了满意的效果,术后部分患者出现不同程度的排尿困难，排除尿道狭窄引起的排尿困难后，对患者的排尿困难我们采用了“阶梯式”的临床处理方法，取得了满意的效果，现方法报道如下。
1 临床资料
本组患者372例,年龄4个月～35岁,平均5.5岁。尿道重建术317例,单纯尿瘘修补术35例,尿道(口)狭窄修复术16例,尿道憩室修复术4例。手术方法均采用镍钛记忆合金尿道支架及静脉切开输液管至膀胱引流尿液,术后七天拔出尿管，经尿道支架自行排尿。有76例出现排尿困难，年龄4个月～8岁，平均2.2岁，经“阶梯式”处理，排
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尿通畅。
2 手术方法
手术术野用Ⅲ型安尔碘消毒液消毒,铺手术巾,阴茎头予0号线贯穿缝合悬吊牵引,剥离包皮与阴茎头之间的粘连并去除包皮垢,再用Ⅲ型安尔碘消毒液消毒术区,尿道外口以及远端尿道板皮下局部注射1:200000的肾上腺素盐水,环绕冠状沟下0.5cm切开包皮,沿Buck筋膜表面将阴茎包皮向阴茎根部脱套,切断阴茎腹侧尿道板及皮下挛缩纤维以充分矫直阴茎下弯,分离出原尿道外口并将其松解复位于正常位置,腹侧纵行剪开以扩大原尿道外口,根据尿道缺损大小用灭菌手术画线笔设计稍大的带肉膜蒂的包皮瓣或阴茎皮瓣、阴囊皮瓣、口腔黏膜等组织,小心分离并切取以上组织备尿道再造,并用5/0号丝线或5/0号可吸收线与原尿道外口吻合。镍钛记忆合金尿道支架及静脉切开输液管头端分别蘸取少量灭菌石蜡油润滑后,经吻合口同时插入静脉切开输液管及镍钛记忆合金尿道支架,静脉切开输液管达膀胱以引流尿液,镍钛记忆合金尿道支架则跨过吻合口近端约2cm,将静脉切开输液管用缝线打结固定于尿道支架远端。皮瓣等包绕支架间断或连续缝合以形成新尿道,切开龟头或钻孔形成隧道,将新尿道远端植入龟头内,末端并与龟头切缘间断缝合固定,将支架缝合固定于龟头,将筋膜缝合于海绵体筋膜上以加固新尿道,背侧包皮转移修复阴茎腹侧缺损,合并有阴囊裂者同时予以修复,切口间断缝合或5/0号可吸收线连续缝合,必要时阴囊切口皮下置胶片引流。尿道瘘者先向尿道内注入亚甲蓝明确尿瘘的位置,经尿道外口置入静脉切开输液管和镍钛记忆合金
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尿道支架并固定,再行尿瘘修补及切口缝合。
如为尿道狭窄、尿道憩室者,则用尿道探条等明确尿道狭窄、尿道憩室的位置及程度后,切开腹侧皮肤及尿道狭窄、尿道憩室处,经尿道外口置入静脉切开输液管和尿道支架并固定,狭窄处予纵切横缝的方法修复尿道狭窄,长段尿道狭窄则须切取皮瓣修复;而尿道憩室则须切除多余憩室组织,重新缝合尿道。切口清洗后覆盖凡士林纱布及Ⅲ型安尔碘纱布,保留缝线适当包扎固定敷料,静脉切开输液管远端接尿袋[1]。
3排尿困难处理及护理
372例患者术后7天拔出尿管，有76例出现排尿困难，有65例中是一期尿道尿道下裂修复的患儿，11例是二期远段尿道（阴茎段）再造的患儿。年龄4个月～8岁，经“阶梯式”处理后均顺利排尿。之所以谓之“阶梯式”，是因为出现排尿困难的患儿我们一般从最简单的处理方法开始，逐步才会考虑进一步的方案。
3.1一般处理
所有出现排尿困难的患儿都经一般处理，但只有38例部分患儿经过一般处理后顺利排尿。一般处理措施包括：心理疏导，分散患儿的注意力；鼓励患儿多喝水；利用条件反射诱导排尿：让患儿听流水声以诱导排尿；耻骨上膀胱区热敷、按摩以放松膀胱括约肌，促进排尿。注意按摩时要轻柔，不可强力按压，以防膀胱破裂[2]。
3.2止痛药法
出现排尿困难多数由于排尿疼痛，导致患儿拒绝排尿，选用盐酸
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曲马多片或路盖克片，由于出现排尿困难都是小患儿，一般选用曲马多片50mg口服或针剂50mg肌注。路盖克片（酒石酸双氢可待因10mg,醋氨酚500mg）一片口服。有19例患儿经过一般处理无效后，给予口服或肌注止痛药后，顺利排尿。 3.3导尿术
患儿多由护士帮助稳定患儿情绪躁动，并帮助制动。常规导尿消毒铺巾，应用静脉切开输液管导管导尿，选用5号或6号静脉切开输液管。16例患儿经过一般处理和止痛药法无效后，选用导尿法。一般一次性导尿后立即拔除静脉切开输液管，不留置导尿管，不能让患儿有依赖性，有些患儿一到两次导尿后可顺利排尿。
3.4耻骨上膀胱穿刺法
有3例患儿经上述处理，多次静脉切开输液管导尿后，仍拒绝排尿。我们在耻骨上区常规消毒铺巾，叩诊最实音处进针，行膀胱穿刺。膀胱穿刺后同样不留置穿刺管，3例患儿顺利排尿。
4讨论
我们有个定义：即拔出尿管数小时内（一般是12小时内）不排尿，才是尿道下裂术后排尿困难，区别尿道下裂术后尿道狭窄引起的排尿困难。在讨论的病例中因术后拔出尿管后，仍保留有镍钛记忆合金尿道支架支撑尿道，因而排除了尿道狭窄引起排尿困难的可能。
疼痛是引起排尿困难的主要原因，引起疼痛的主要原因可能有以下两点：1、因尿道下裂修复术中，在矫直阴茎的过程中，充分松解阴茎复测挛缩的尿道海绵体，在排尿过程中，尿道海绵体收缩，由于镍钛记忆合金尿道支架的支撑，对尿道海绵体的收缩起到反向作用力，
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引起剧烈的疼痛。在分期尿道再造的患儿中，可以发现第一次会阴阴囊段尿道再造术后，尿道外口开在阴茎复侧根部，并不出现排尿困难，而在第二次手术行阴茎段尿道再造术后会出现排尿困难，可能是因为此时尿道海绵体收缩引起。2、尿道下裂手术是Ⅱ类切口手术，虽然术后一般预防性应用三天的抗生素，但尿道上皮分泌物，伤口愈合过程中会引起伤口伤口轻度炎症，排尿过程中尿素接触伤口，都是引起伤口疼痛的原因。
排尿困难的“阶梯式”临床处理方法膀胱穿刺本身目的并不是导尿，其实际是一种“心理疗法”，多数出现排尿困难的都是小儿，心里年龄不成熟，不理解厉害关系，而在年龄大的患儿及成年人虽然会诉排尿疼痛，但很少会出现排尿困难的情况，或者口服止痛药后均能自行排尿。通过膀胱穿刺让患儿知道膀胱穿刺的疼痛比自行排尿引起的疼痛更加厉害，逼其自行排尿。一般我们不建议使用，但在临床有个别患儿行多次导尿后仍拒绝自行排尿者才采用此方法。
尿道下裂术后最初排尿会有疼痛，护士做好患儿心理上的支持，鼓励患儿勇敢面对，同时可以通过各种方法分散和转移患儿对疼痛的注意力，如玩玩具，听音乐、做游戏等，当患儿对护士的指导能配合时，立即给予肯定，如表扬、小奖励等，调动患儿排尿的积极性[3]。对术后排尿困难的患儿，我们先采取一般处理方法开始，鼓励患儿多喝水；利用条件反射诱导排尿：让患儿听流水声以诱导排尿；耻骨上膀胱区热敷、按摩以放松膀胱括约肌，促进排尿。无效后可以考虑服用止痛药，上述方法不凑效后再循序渐进采用导尿术，一般不主张采
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用耻骨上膀胱穿刺的方法。采用导尿方法帮助排尿时护士注意动作要轻柔，严格执行无菌技术操作，选用合适型号的管道，避免损伤未愈合的尿道伤口。
参考文献
[1]邱逸红,梁伟强,沈玉崇,等.372例应用镍钛记忆合金尿道支架行尿道下裂修复术的手术配合[J].护理实践与研究,2010,7(22):138-140.
[2]李小寒,尚少梅.基础护理学[M]，北京:人民卫生出版社,2010:220.
[3]叶淑香.小儿尿道下裂56例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2011,17(2):80-81.
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