危重病人的风险评估及护理安全

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危重病人的风险评估及护理安全

危重病人的定义 1. 2.

生命体征不稳定,病情变化快

两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭

3. 病情发展可能会危及到病人生命 护理风险的概念

护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。 没有危机感是最大的危机

没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。 护理风险识别的概念

对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程。

危重病人风险识别类型

1、意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤 2、病情变化 3、危重患者转运 4、院内感染 6、护理并发症 7、用药安全

8、病情观察不到位、护理记录不客观 9、医疗设备与环境管理不善 10、服务态度与沟通不良

危重患者的风险评估量表 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

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APACHEⅡ 生活能力评分ALD 跌倒、坠床风险 镇静评分Ramsay 静脉炎分级标准 压疮估量表Branden 导管评估 疼痛评估

危重患者风险评估 危重患者病情评估

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病情评估 快速评估： 1. 2. 3. 4. 5. 6.

体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2

7. 血糖HCG

系统评估“ABCDE”法 1. 2. 3. 4.

气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经系统（disability）

5. 全身检查（exposure） 快速评估——生命体征 1. 2. 3. 4.

体温低于35℃或突然升高达39℃以上

脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30次/min或＜12次/min 血压持续＞160/90mmHg以上或血压持续＜90/60mmHg以下或血压时高时

低

快速评估——SpO2第5生命体征 原理：

是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。 SpO2监测的影响因素:

1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。

3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。 病情评估——气道 1. 2. 3. 4. 5.

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保持气道通畅 观察有无气道梗阻 体位

观察痰液性状、量

人工气道种类、深度、固定方式

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6. 人工气囊管理 病情评估——呼吸评估 1. 2. 3. 4.

频率、节律、形态 咳嗽咳痰能力 SpO2、SaO2、血气分析 双肺呼吸音

5. 使用呼吸机时，观察有无自主呼吸及参数 病情评估——循环 1. 2. 3.

心率、血压、皮温、尿量

中心静脉压（cvp)、有创血压(Art)

泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生

周围循环评估 1. 2. 3.

毛细血管再充盈（﹥2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫）

提示周围循环差

神经系统评估 1. 2. 3.

意识、瞳孔

格拉斯哥昏迷评分法 颅高压表现

4. 各种病理征

病情评估——全身评估 1. 2. 3. 4. 5.

表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物

6. 睡眠

重要检验指标的评估 1. 2. 3. 4. 5. 6.

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血清电解质 血气分析 血常规 肝肾功能 血糖 心电图