附件3：
本单位LOGO 热 力 机 械 工 作 票
____ 单位（部门）____ 班组 编号____ _ 工作负责人(监护人)：____
2.工作班成员： 共 人 3.工作内容： _______________ _ _________ _____________ 4.工作地点： ____________________ ___ ______________ __ 5.计划工作期限： 年 月 日 时 分开始， 年 月 日 时 分完结。 6. 安全措施：(必要时可附页绘图说明) 附页 共 页 必须采取的安全措施 1 2 3
已执行
签 名 已执行
检修人员自理的安全措施 1 2 3
运行人员补充安全措施 1 2 3
7. 工作票签发人： 年 月 日 时 分。 8. 接 票 人： 年 月 日 时 分。 9.批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值长： 10.上述安全措施已全部执行，从 年 月 日 时 分许可开始工作。 工作许可人： 工作负责人：
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11.工作中存在的主要危险点及预防措施：（必要时可附页）
工作中存在的危险点分析
相应的预防措施
12. 交任务、交安全措施及危险点确认：我对工作负责人布置的工作任务、安全措施及危险点已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。 工作班成员签名：
__ 13.工作人员变动情况：
工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为 担任工作负责人。工作票签发人： 工作许可人： 14.工作票延期：工作票有效延期至 年 月 日 时 分。 值长： 工作许可人： 工作负责人： 15.检修设备需试运（工作票交回，所列安全施已拆除，可以试运）
允许试运时间 月 日 时 分 月 日 时 分
工作许可人
工作负责人
16.检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作 允许恢复工作时间 月 日 时 分 月 日 时 分
工作许可人
工作负责人
17.工作终结：全部检修工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具场地已清理完毕。 工作负责人： 工作许可人： 18.备注：
（1）指定专责监护人： 负责监护 （地点及具体工作） （2）其它事项：
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热力机械工作票安全措施附页
附页：共 页 第 页
_____ 单位（部门）____ 班组 编号____ _
工作班成员： 必须采取的安全措施
已执行 签 名
检修人员自理的安全措施
工作票签发人： 运行人员补充安全措施 1 2 3
已执行
工作许可人： 工作负责人：
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附件4：
本单位LOGO 热 控 工 作 票
____ 单位（部门）____ 班组 编号____ _ 1.工作负责人：____ ___ 2.工作班成员： 共 人 3.工作地点： 4.工作内容__________________________________ _____ __ ____ _____ _____ 5.计划工作期限： 年 月 日 时 分开始， 年 月 日 时 分完结。 6.工作条件（装置及回路停运或不停运、停电或不停电）：
7. 安全措施： 附页共 页 运行值班人员执行的安全措施 已执行（√） 1 2 运行值班人员补充的安全措施（工作许可人填写） 已执行（√） 1 2 检修自理的安全措施 签 名 1 2
8.工作票签发人： 年 月 日 时 分。 9.接 票 人： 年 月 日 时 分。
10.批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值 长： 11.上述安全措施已全部执行，从 年 月 日 时 分许可开始工作。 工作许可人： 工作负责人： 12.工作中存在的主要危险点及预防措施：
工作中存在的危险点分析 相应的预防措施
13.交任务、交安全措施及危险点确认：我对工作负责人布置的工作任务、安全措施及危险点已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。
工作班成员签名： 14.工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为 担任工作负责人。工作票签发人： 工作许可人： 15.工作票延期：有效延期至 年 月 日 时 分。 值长： 工作许可人： 工作负责人：
16.检修设备需试运（工作票交回，所列安全17.检修设备试运后，工作票所列安全措施已
全部执行，可以重新工作 施已拆除，可以试运）
允许试运时间 工作许可人 工作负责人 允许恢复工作时间 工作许可人 工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分
18.工作终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料、工具场地已清理完毕。
工作负责人： 工作许可人：
19.备注：
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本单位LOGO
热控工作票附页
附页：共 页 第 页
____ 单位（部门） __班组 编号_ _ __ _ 运行值班人员执行的安全措施 已执行
12.工作中存在的主要危险点及预防措施：
工作中存在的危险点分析
相应的预防措施
运行值班人员补充的安全措施（工作许可人填写）
检修自理的安全措施
工作票签发人： 工作票负责人： 工作票许可人：
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工作票管理办法
