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xx卫生院家庭医生签约服务记录
健康档案号 身份证号码
接受签性别 年龄 约服务人姓名 地址 签约服务时间 联系电话 所属村居 访视形式： 口上门 口门诊 口电话 签约服务记录 口健康体检 口妇幼访视 口新建健康档案 口产后访视 口健康教育 口新生儿访视 口发放健教资料 口儿童访视 口家庭康复指导 口家庭护理指导 口中医药健康管理 口整理家庭药箱 口老年人访视 口慢性病访视 口中老年人保健 口中老年人中医药健康管理 口高血压（用药情况：_________________________） 口糖尿病（用药情况：_________________________） 口精神病（用药情况：_________________________） 口结核病（用药情况：_________________________） 口其他：_________________________ 签约服务记录 以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名： 服务医生签名
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家庭医生签约服务记录表教学文稿
