住院糖尿病足病临床诊治指南
新诊断的糖尿病足病5年内死亡率约50%，比乳腺癌、前列腺癌和霍奇金淋巴瘤预后还差。门诊处置糖尿病足病指南已经出台，而住院糖尿病足病患者的处理鲜少提及。2013年，由国际一流的大内科、内分泌专科、足病、骨科和整形外科以及护理等领域专家基于循证医学证据并结合各自治疗足病的经验，合作制定了住院糖尿病足病指南，旨在为住院糖尿病足病患者提供治愈足溃疡的有效指导，使住院患者平稳过渡为门诊患者[1]。 一、所有住院糖尿病患者都需评估足病危险因素
贯彻住院糖尿病足病患者的医疗服务应该是所有的糖尿病诊治医疗单位的目标之一。糖尿病足病处置的基本技术包括：足溃疡的分期、下肢血管病变和周围神经病变的评估、创面感染的处理及清创、感染创面的细菌培养和抗生素选择。此外，还包括代谢控制、出院计划以及预防溃疡复发的有效措施。糖尿病患者住院虽然并非都是因为足病，却可能合并足溃疡，故应由糖尿病足病团队进行评估。足病合并感染或骨折的糖尿病患者需要急诊处理。处理这类患者的外科医师应该对于足病治疗有兴趣并具有保肢的专业知识。预防糖尿病足溃疡(例如压力性足跟溃疡)应该成为所有糖尿病患者的基本措施。对所有住院糖尿病患者都需评估足病危险因素，如感觉神经缺失或者缺血性病变。对出院后的糖尿病患者采取适当的监测措施(包括糖代谢控制和水电解质平衡的维护)，可以预防患者溃疡复发、降低足病感染的危险。
患者如存在感染(如甲沟炎、皮肤感染)、严重肢体缺血、软组织坏死征象，X线片显示气体、足踝关节骨折错位时，应请专家紧急会诊，即使感染不严重或仅为足踝部水肿。需要评估患者的实验室指标和皮肤状态。足畸形可以增加擦伤和局部压力造成的溃疡(如图1)，因此所有患者均需采取措施以减少足跟的压力。
图1
住院糖尿病患者出现足跟全层皮肤溃疡，与床上局部受压相关 二、糖尿病足病治疗团队应该具备的能力
1．观察和评估血液动力学和血管重建解剖学的能力。缺血性病变的诊断要依靠病史、物理检查，包括间歇性跛行、足部动脉搏动的缺失，必要时进行体格检查和手持多普勒诊断仪评估。多普勒图像和足趾趾端动脉压力评估可更客观地测试下肢血流灌注，而经皮氧分压测定和动脉多普勒超声可显示局部血液灌注。这些无创检查可为开放或腔内的血管干预提供快速而可靠的信息。
2．迅速的床边评估以了解周围神经病变的能力。床边评估包括尼龙单丝测试、神经病变诊断评分、震动阈值测定仪和振动觉检查或者触觉检查。
3．适当的深部组织(细菌)培养的取样技术。首选组织培养或创面基底刮除术，以指导抗生素治疗。
4．对创面和感染、缺血的分期分级能力。恰当地评估溃疡程度可减少误诊，包括溃疡深度、感染和缺血。糖尿病足病防治团队的所有成员应该了解这种基于溃疡深度、感染与否和(或)缺血程度的溃疡分类分期系统。
5．掌握特别部位的切除、清创、解压以及处理危及肢体感染的能力。这些措施是保肢的基石。神经性溃疡可以在床旁清创、覆盖湿性敷料和减轻局部压力；治疗可以利用支具和特制的矫形鞋。
6．抗生素选取能力。根据细菌培养结果启动和修改抗生素治疗方案，一方面根据细菌培养结果，另一方面是根据患者的治疗反应。初始用广谱抗生素，必要时采用窄谱抗生素。这是降低并发症和缩短住院时间的关键技术。
7．适当的手术后监测的能力。理想的情况下，由处置住院糖尿病足病的人员来负责患者的门诊随访，帮助其完成从治疗到预防的过渡，使足病进入缓解期，以减少出院回家后溃疡和感染复发。
8．提供基本的住院时糖尿病足病护理教育的能力。以帮助患者过渡到自我管理教育。
另外，心理因素可以干扰溃疡的愈合，而抑郁症与神经病变和溃疡发生密切相关，故需特别关注患者的情感。 三、糖尿病足病感染分类及抗生素选择
一半以上的糖尿病足病患者诊断时已经有感染。感染会直接导致截肢。感染的诊断依据是至少存在两个以上的症状或者有脓性分泌物。感染的诊断可以应用美国感染学会(IDSA)或国际糖尿病足工作组(IWGDF)的诊断标准(表1)[2]。
表1
IDSA/国际糖尿病足病工作组关于糖尿病足病感染的判断
足感染患者的细菌培养可以通过手术、活检组织或者拭子涂抹获得。怀疑骨髓炎时需要骨组织培养，符合IDSA标准的严重感染者需要进行血液培养。深部组织培养很重要，因为其结果直接指导抗生素的应用，指导临床医师将广谱抗生素改为窄谱抗生素。最初抗生素选择多为经验性的、非口服方式的，往往是基于对微生物的推测和抗生素敏感性的估计。严重感染推荐的抗生素要涵盖金黄色葡萄球菌(金葡菌)、大肠杆菌和常见的革兰阴性菌。耐甲氧西林金葡菌、假单胞菌感染和厌氧菌感染并不少见。
须考虑广谱抗β内酰胺酶和厌氧菌的药物。虽然无法认定哪一种抗生素在治疗糖尿病足感染方面更有效，但是以下抗生素可以应用：青霉素族和头孢类、氨基糖甙类、万古霉素、碳青酶烯类、利奈唑胺、克林霉素和喹诺酮类抗生素等。抗生素的最初确定和以后的调整需要依据细菌培养结果
和治疗反应。合适的抗生素治疗可以缩短住院时间。如出现多重耐药、肾功能异常、对抗生素和外科治疗无反应时，需要请感染学专家会诊。
当患者治疗后出现良好的反应(包括局部炎症和全身炎症反应)、白细胞下降时，就需制定出院计划，于门诊继续口服抗生素治疗。患者及其家属要学习如何更换敷料和使用支具、调整血糖控制治疗方案，强烈推荐患者戒烟。最好在出院前给患者选择可以随访的医师，因为即使在拥有专家的足病中心治疗，仍有近一半患者在1年内会面临截肢。 四、感染的外科处理
所有严重感染者及部分中度感染者需要有足够经验的外科医师实施床旁或手术清创，感染部位切开和引流或部分足切除，以清除坏死组织并减轻脓肿造成的压力。如果缺血影响抗生素作用的发挥和局部氧供，在感染控制后就立即进行血管重建。
合并威胁肢体和生命的严重感染时，手术前需要合理的药物治疗。要监测抗生素的疗效，但不能延误手术。如手术必须后延时，在广谱抗生素治疗前必须取得深部感染微生物结果。出现组织坏死或者是组织内出现气体时，需立即实行紧急外科手术、选择性清除感染骨组织。伤口负压吸引减压、白细胞集落刺激因子或高压氧等辅助治疗可以使部分患者获益，但最近的Meta分析结果表明除了负压吸引和高压氧治疗以外，其他治疗由于无对照病例或方法学错误而缺乏高等级的循证医学证据。
为清洁伤口，评估是否需要进一步切开或截肢，进行系统规范的清创很有必要。清创的目的是清除一切感染和坏死的组织，对于感染进行引流，直到看见健康的红色肌肉、白色的骨、肌腱和韧带、黄色的脂肪组织。伤
住院糖尿病足病临床诊治指南
