附件2：
创业板上市公司股权激励计划授予登记申请表（股票期权）
基本情况 公司名称 公司简称 申请的期权简称 期权数量（万股） 期权有效期限 股权激励计划简要说明 申 报 材 料 1、上市公司董事会关于股权激励计划的实施申请 2、上市公司董事会关于实施股权激励计划的决议 3、有权部门的批复文件(如需) 是否齐备 股票代码 分几期行权 期 期权生效日期： 期权有效期： 年 4、具有从事证券、期货相关业务资格的会计师事务所的验资报告（如 有） 5、监事会对激励对象名单的核实意见 6、独立董事意见 7、法律意见书结论性意见； 8、独立财务顾问报告（如有） 9、中国证监会和本所规定的其他内容。 董事会声明 本公司董事会保证上述材料的真实、准确、完整、合法，特向深圳证券交易所、中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司申请办理股票期权授予登记事宜。 XXX股份有限公司董事会（盖章） 年 月 日
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上市公司股权激励计划授予登记申请表（限制性股票）
股权激励计划限制性股票授予情况 公司简称 本次激励计划 授予股份数量 本次授予限制性 股票股份来源 本次授予限制性 股票总人数 限制性股票授予日期 新增 □ 二级市场购入 □ 其他 本次授予限制性 股票锁定情况 锁定时间和分几期解除限售 □ 向激励对象发行股份状态 □有限售条件股份 □无限售条件股份 公司代码 占授予前上市公司 总股本的比例 本次股权激励计划所经过的董事会、股东大会等相关程序说明： 申 报 材 料 1、上市公司董事会关于股权激励计划的实施申请 2、上市公司董事会关于实施股权激励计划的决议 3、有权部门的批复文件(如需) 4、具有从事证券、期货相关业务资格的会计师事务所的验资报告 5、监事会对激励对象名单的核实意见 6、独立董事意见 7、法律意见书结论性意见 8、独立财务顾问报告（如有） 9、中国证监会和本所规定的其他内容。 是否齐备 董事会声明 本公司董事会保证上述材料的真实、准确、完整、合法，特向深圳证券交易所、中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司申请办理期权授予登记手续。 XXX股份有限公司董事会（董事会章） 年 月 日
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附件3：
创业板上市公司股权激励计划股票期权行权申请书
基本情况 证券简称 期权简称 本次期权行权 数额（万份） 期权可行权期数 / 本次为第几次行权 证券代码 期权代码 本次期权行权涉及 人员数量 分 期行权 本次行权股份上市 本次为第 次行日期 权 本次行权所产生新增股份数 本次行权所产生新 量（万股） 增股份的性质 申 报 材 料 是否齐备 1、本次股权激励行权的董事会决议； 2、有权部门的批复文件(如适用)； 3、具有从事证券、期货相关业务资格的会计师事务所出具的验资报告 4、董事会盖章确认的此次行权的激励对象名单、授予数量及证券账户； 5、独立董事、监事会对激励对象名单的核实意见； 6、公司聘请的律师事务所出具关于股票期权行权的法律意见书；； 7、行权专户资金的管理和使用计划； 8、独立财务顾问报告（如有）； 9、本所要求的其他文件。 上市公司声明 本公司股权激励计划已经中国证监会核准并经公司股东大会审议通过，各激励对象已缴款完毕，并完成募集资金的验资。现特向贵所申请行权股份数量共计万股，请按附表明细数据确认公司激励对象的行权股份数量。 本公司保证所提供的股权激励计划行权申请材料真实、准确、完整、合法，因所提供申请材料有误产生的一切法律责任由我公司承担。 股份有限公司 年 月 日
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上市公司股权激励计划股票期权自主行权申请书
（自主行权适用）
基本情况 证券简称 期权简称 期权可行权期数 / 本次为第几个行权期 本期期权可行权起始日期 截至申请日本期期权可行权数额（万份） 分 期行权 本次为第个行权期 年 月 日 证券代码 期权代码 自主行权承办证券公司名称 本期期权到期日 本期可行权人员数量 年 月 日 申 报 材 料 是否齐备 1、关于股票期权采用自主行权模式的提示性公告； 2、本次股权激励行权自主行权的相关董事会决议； 3、有权部门的批复文件(如适用)； 4、董事会盖章确认的此次行权的激励对象名单、授予数量及证券账户； 5、独立董事、监事会对激励对象名单的核实意见；； 6、公司聘请的律师事务所出具关于股票期权行权的法律意见书； 7、独立财务顾问报告（如有）； 8、行权专户资金的管理和使用计划； 9、选择自主行权模式对激励股票期权定价及会计核算影响及变化的说 明； 10、上市公司股权激励期权自主行权合规承诺书（注1）； 11、股权激励期权自主行权承办券商业务承诺书（注2）； 12、上市公司与激励对象及承办券商签署的自主行权服务协议； 上市公司声明 本公司股权激励计划已经中国证监会核准并经公司股东大会审议通过，经公司董事会、独立董事，监事会及公司聘期律师核验，公司第次股权激励计划第期行权条件已经成就，各激励对象满足可行权条件。现特向贵所申请采取自主行权方式对公司第次股权激励计划第期股票期权行权。 本公司承诺将在每个行权期届满时准确核实当期到期未行权且应当予以注销的期权数量，并将于该行权期届满后5个工作日内到中国结算深圳分公司办理完成注销手续。 本公司保证所提供的股权激励计划自主行权申请、期权注销申请材料真实、准确、完整、合法，并承担因所提供申请材料有误产生的一切法律责任。 股份有限公司 年月日 注1：上市公司应当在股权激励期权自主行权合规承诺书中至少就下列合规性要求作出承诺：（1）上市公司与被激励对象就自主行权模式及承办券商的选择达成协议，并明确约定各方权利及责任；（2）审慎选择自主行权模式下期权估值模型及方法，充分披露对会计核算及财务状况和经营成果可能产生的影响及变化；（3）确保被激励对象行权时点符合相关法律、法规要求；（4）上市公司发生应当对股票期权参数进行调整的公司行为（如权益分派、配股等）后，应当及时向
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中国结算深圳分公司提交符合激励方案的调整后参数，并确认相关参数调整的及时性和准确性；在取得中国结算深圳分公司的相关参数调整完成确认后，方可继续开展股权激励自主行权业务；（5）因其他特殊情况需进行调整的，例如需对个别激励对象持有期权在行权期内注销的，由公司提交承办券商自主行权系统端口予以锁定，并定期报中国结算深圳分公司完成注销程序；（6）期权激励计划的每个行权期届满后，上市公司应当在5个工作日内到中国结算深圳分公司完成到期未行权期权的注销程序。上述注销手续办理期间，同一激励计划下同次授予的所有股票期权应当暂停行权直至相关注销手续完成。上市公司应当在每个行权期届满后核实到期未行权且应当予以注销的期权数量，确保注销数量准确无误。（7）确保各行权对象自主行权过程符合包括个人所得税法等相关法律、法规规定，并已向当地税务机关报备激励对象扣税方案。
注2：股权激励期权自主行权承办券商应当在业务承诺书中承诺其向上市公司和激励对象提供的自主行权业务系统完全符合自主行权业务操作及相关合规性要求。
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创业板信息披露业务备忘录第8号：股权激励计划
