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腹部手术后临床营养支持疗法进展
腹部手术后临床营养支持疗法进展
黄新红 李涛
doi:10.3969/
手术患者往往因为术前疾病本身的消耗，手术、麻醉对胃肠道的刺激，术后一段时间内对胃肠动力恢复及分泌、吸收功能产生了干扰及影响，统称为术后胃肠道功能紊乱（PGID）。PGID使机体吸收功能处于抑制状态，导致机体处于营养失衡状态，故术后营养支持治疗至关重要。临床营养支持有肠内与肠外两大类, 而肠内营养更符合生理要求。有研究表明［1］,胃的功能可于术后1～2 d恢复正常，大肠功能与术后3～5 d恢复正常，而小肠的蠕动、消化吸收功能在术后几小时即可恢复正常，肠内营养可在肠道术后6 h进行。早期的肠内营养对小肠有局部营养作用, 能刺激肠蠕动, 并可使肠功能提前恢复。胃肠道手术患者常存在不同程度的营养不良及免疫功能障碍,手术创伤又使分解代谢增加, 机体营养消耗增多,笔者认为做好临床营养支持与护理，将肠内营养与肠外营养灵活有机地结合在一起，控制及减轻术后营养不良现象, 从而降低并发症发生及促进患者早日康复。 1营养支持的作用
2001年16版Sabislon外科教科书将营养支持与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护、器官移植等并列入20世纪的医学进展，显示出其在现代医学中的重要作用。目前，肠外肠内营养的功能包括：（1）补充性营养支持，即对原有营养不良或因疾病(如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充。（2）维护性营养支持，因疾病危重，分解代谢率高于合成代谢率(如重症急性胰腺炎时)，或是由于
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疾病、手术不能经口进食5 d以上时，营养供给的目的在于维持基础需要量。（3）治疗性营养支持，某些特殊营养物质如谷氨酰胺、鱼油、精氨酸等有药理性作用，称为药理性营养，在疾病的康复中，有明确的治疗性作用，或成为危重患者治疗中不可缺少的部分［2］。 2营养评价方法
如何对一个患者进行客观的、全方位的营养评价，是决定是否需要对其进行营养支持的前提。目前比较受到认可的营养评价工具分别为全面营养评价法（SGA）及营养风险筛查2002（2002 NRS2002），前者由Detsky等［3］于1987年首先提出，处于该评价的B级与C级患者需要营养支持治疗，该评价工具被美国肠内肠外营养学会所推荐［4］；后者由Kondrup等［5］于2002年提出，在总分7分中大于等于3分被认为有营养风险，该评价工具被欧洲肠内肠外营养学会所推荐［6］。两种评价工具经迟俊涛等［7］进行临床病例比较发现，SGA不是发现早期及急性营养不良的工具，侧重于营养不良的治疗，而NRS2002则易于识别早期和急性疾病导致的营养不良，有利于营养不良的的筛查及早期预防。
3营养方式的选择及相关并发症
3.1术后营养支持包括肠内及肠外营养两种
，术后肠外营养适应证包括： (1)营养不良，肠内营养不可行或不能耐受的患者。(2)存在损害胃肠功能的术后并发症，不能经口或肠内喂养得到或吸收足够的营养，至少7 d。(3)对于存在营养支持适应症的患者，60%的能量需求不能通过肠内营养途径获得，例如有高流量肠瘘或由于肠道病变致不完全梗阻的患者应该考虑肠外和肠内营养相结合。（4）在肠道功能衰竭期间［8］。目前采用最为
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广泛的是将碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等各种营养成分按一定的比例，混合于特定的配液袋(3 L袋)中，以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢，改善其营养状况［9］。静脉输液途径目前建议：长期胃肠外营养可选择经外周穿刺中心静脉导管（PICC），中、短期可选择深静脉置管（CVC）及留置针［10］。常见的风险及并发症包括：（1）与操作及给药途径有关的营养液的污染，气体或血栓栓塞，导管感染，静脉炎等。（2）TNA代谢并发症，包括高渗性昏迷、低血糖反应、电解质紊乱。（3）与营养液有关的并发症，包括过敏，输液反应。（4）消化系统并发症，包括肝、肾功能损害［11］，胃肠功能受损，恢复延迟等。对于应用肠外营养配合治疗患者的护理，须注意安全、无菌操作。护理人员要更多地了解肠外营养药物作用和不良反应，并结合临床实际情况认真观察、分析。除生命体征外，还必须认真监测血糖、尿糖、电解质及心、肺、肝功能和血气分析，并进行营养状况的评定，时刻掌握患者的动态资料，以便采取相关治疗护理措施以减少并发症及不良反应的发生。
，术后肠内营养的适应证较为广泛：除肠内营养禁忌证（肠梗阻、血流动力学不稳定、肠缺血、严重炎性肠病）外，凡评估有营养风险的患者及预计围手术期禁食时间大于7 d或预计10 d以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上者，均为肠内营养的指征［12］。鉴于消化道的良好适应性，肠内营养液选择度很广，根据患者病情不同，从高品质的流质食物到商品肠内营养剂均可供选择，并可按个体差异添加电解质及额外营养元素等［13］，并有将外漏消化液与肠内营养液混合回输减少消化液丢失并提高肠内营养液的利用报导［14］，均取得了较好的临床疗效。肠内营养途径包括经口及营养管通过天然生理管道（鼻胆管，
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