餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况自查表
餐饮服务单位名称 自查项 序号 目 经营地址 自查情况 口是 口否 口有待完善 自查日期 自查不符合项 说明 食品安 全管理 制度 1.1 建立健全的食品安全管理组织和制度 明确餐饮服务单位的法定代表人为食品 安1.2 全第一责任人 1.3 有无食品安全管理员 2.1 持有工商营业执照 2.2 持有餐饮服务许可证（食品经营许可证） 口是 □否 口有待完善 口有 口无 口有待完善 口是 □否 口有待完善 口是 □否 口有待完善 餐饮单 位 许可 情况 2.3 按许可类别经营 2.4 经营条件变化后及时报告整改情况 2.5 定期对食品安全状况检查评估 3.1 人员每年开展体检情况 口是 □否 口有待完善 口是 □否 口有待完善 口是□否 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 从业 人员 健康 管理 3.2 人员定期开展岗位培训 3.3 人员每天开展晨检情况 3.4 个人卫生符合要求 4.1 做好米购食品、食品添加剂、食品相关产 品索证索票工作 采购 贮存 情况 4.4 按食品安全要求贮存食品,定期检查库存 食品，及时清理变质、过期食品 4.5 贮存散装食品是否标明食品石称、生产日 期、保质期等内容 5.1 涉食品加工场所清洁卫生状况良好 加工 过程 控制 情况 5.3 做好设施岫隹护保养和观消毒记录 口是、□否、 口有待完善 口是、CW、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 4.2 进行进货验收并做好记录 4.3 不采购禁止生产经营食品 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 5.2 加工设施设备清洁卫生状况良好 口是、□否、 口有待守善 口是、□否、 口有待卷善 5.4 做好冷菜间等专间紫外线消毒记录 5.5 过程人流、物流未存在交叉污染情况 5.6 原料、半成品、成品未存在交叉污染 5.7 做好中心温度计使用及记录工作 5.8 成品是否符合2小时保质的要求 5.9 是否做好食品留样及记录工作 食品 添加剂 及四自 食品情 况 消毒 情况 7.2 餐饮具消毒记录是否齐全 6.2 四自食品是否做好公示工作 6.1 食品添加剂是否做好“五专”工作 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 7.1 消毒保洁设施是否正常运转 口是、□否、 口有待完善 险监一及评风信息测记录估收的 >8.1 收集与餐饮环节相关的风险监测与评估 信息 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 单9.1 置情安餐故9.2 位况食饮全9.3 的处品事10.1 其他事 项 制定食品安全事故处置方案 定期检查各项食品安全防范措施的落实 情况 处置食品安全事故记录 按照法律法规或主体责任报告规定应当报 告的其他情况 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 口是、□否、 口有待完善 自查结论 （可另附页） 整改措施 （可另附页） 自查人员签名： 年 月曰 餐饮服务单位法定代表人/食品安全管理员签名： 年 月曰（餐饮单位章） 餐饮服务单位自查报告真实性承诺书
兹郑重承诺如下：由本单位按照〈〈XX市餐饮服务单位落实食 品安全主体责任自查报告规定（试行）》等有关规定，向监管部门 报送的《餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况自查表》 和其他 相关报告材料均真实、准确、有效。
如有不实，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任。
餐饮单位法定代表人/食品安全管理员签名:
餐饮单位名称（盖章）
餐饮落实食品安全主体责任情况自查表(20200709234643)
