东路市东路区人民医院 腔镜诊疗技术管理及资格授权制度
为规范腔镜手术操作，加强对专业人才的培养、管理，确保 医疗安全，特建立腔镜诊疗技术管理及资格授权制度。
一、适用对象
（一）适用科室：开展腔镜手术的临床科室。
（二）适用对象：适用于取得临床医师资格且在本院注册的 在聘相关临床医师。
二、管理部门
（一）医院医疗质量与医疗安全管理委员会职责 1.负责医师腔镜手术资格准入和技术准入 2.负责腔镜基本机能操作训练；
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3.负责腔镜手术的技术指导； 4.负责腔镜手术的质量监控。 （二）医务科职责
1.负责二级以上复杂腔镜手术准入的备案； 2.负责腔镜手术准入名单的更新； 3.负责颁发腔镜手术准入证书； （三）麻醉科、手术室职责
1.负责腔镜手术登记，项目包括手术名称、手术类别、主刀 医师、一助等；
2.发现违反本办法操作的应及时报告医务科。 三、腔镜诊疗技术资格准入
（一）各临床科室根据本专业腔镜诊疗技术的复杂性、难度 和风险，列出本科室腔镜诊疗技术目录，报医务处审核。根据学 科发展和技术变化，对目录进行定期更新。
（二）医院成立资格许可授权考评领导小组，具体负责腔镜 诊疗技术资格的考核、腔镜手术医师能力评价等工作。
根据腔镜诊疗操作技术水平考核，讨论确定各种腔镜手术操 作的人选，上报医务科，经医院资格许可授权考评领导小组审核 同意，方可获得相应腔镜诊疗技术资格，进行独立操作。
（三）被授权人必须是取得执业医师资格且在本院进行注册 的在聘相关临床医师。
（四）无操作权的个人，不得从事腔镜诊疗操作。
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（五）资格准入 1.基本资格准入
（1）低年资住院医师（本科毕业三年内，硕士毕业一年内）； 在上级医师指导帮助下，熟练掌握一类手术后，逐步开展二类手 术。
（2）高年资住院医师（大学毕业三年以上，硕士毕业一年以 上）；以熟练开展二类手术为主；在上级医师指导下，逐步开展三 类手术。
（3）主治医师应熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，争 取逐步开展四类手术。
（4）正、副主任医师指导三类手术，主持四类手术，不断开 展新项目。
2.专业技术资格要求
（1）接受腔镜基本操作培训，达到 20 学时以上； （2）各类腔镜手术一助累积达到 50 例以上；
（3）专项病例腔镜手术一助累积 20 例以上，在上级医师指 导下主刀专项病例达到 10 例以上。
四、腔镜诊疗操作技术人员资质管理
（一）腔镜诊疗操作技术资质许可授权实行动态管理，每年 度审核一次，进行腔镜诊疗操作能力再评价与再授权。再授权主 要依照实际能力提升而变。
（二）当出现下列情况，取消其相应资格。
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1.达不到腔镜诊疗技术许可授权所必需资格认定的标准者。 2.对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的 发生率超过操作标准规定的范围者。
3.在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。 4.本年度发生 2 次或 2 次以上医疗事故或过错的； 5.本年度内腔镜手术后存在多次非计划再次手术记录的。
东路市东路区人民医院 腔镜医师能力评价与再授权制度
实施腔镜操作权限化管理，是确保腔镜安全的有效措施，是 腔镜技术资格准入管理的最终目的。依据《东路市东路区人民医 院腔镜诊疗技术管理及资格授权制度》的规定，对腔镜医师资格 授权实施动态化管理。
一、腔镜医师能力评价
（一）腔镜医师能力评价时间为每两年度复评一次 （二）评价标准：
1.对本级别腔镜种类完成 80%者，视为手术能力评价合格， 可授予同级别手术权限；
2.预申请高一级别腹腔镜权限的医师，除达到本级别腔镜种 类完成 80%以外，尚同时具备以下条件：
（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，腔镜者必须
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是已获得相应专项腔镜的准入资格者；
（2）在参与高一级别腔镜中，依次从辅助到主助做起，分别 完成该级别腔镜 5 例者；
（3）承担本级别腔镜时间满两年度；
（4）承担本级别腔镜期间无医疗过错或事故主要责任（以我 院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。
3.当出现下列情况之一者，取消或降低其腔镜操作权限 （1）达不到操作许可必需条件的；
（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症 的发生率超过操作标准规定的范围者；
（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 二、工作程序
（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各 级医师腔镜授权及腔镜范围（所称“腔镜范围”，系指卫生行政部 门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定 《各级腔镜医师腔镜授权范围》，提交医务科；
（二）医务处复刻认定后，提交资格许可授权考评领导小组 讨论通过；
（三）符合申请腔镜权限的医师，书写述职报告，填写《东路区 人民医院腔镜医师资格准入申请表》，资质发生变动的医师，填写 《东路市东路区人民医院腔镜手术医师资质再授权审批表》交本 科室主任；
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（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后， 提交医务科；
（五）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核 评估，提交医院资格许可授权考评领导小组讨论通过；
（六）对取消或降低其腔镜操作权限的医师，科主任组织科 内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科报资格许 可授权考评领导小组讨论通过；
（七）资格许可授权考评领导小组组长签批； （八）腔镜医师能力评价与再授权结果院内公示； （九）医务科备案。 三、监督管理
（一）医务科履行腔镜医师能力评价与再授权工作的管理、 监督职责；
（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《医 疗质量控制办法》的相关规定追究起责任。
附件：1. 东路市东路区人民医院腔镜医师资格准入申请表
2. 东路市东路区人民医院医院腔镜手术权限申报表 3. 东路市东路区人民医院腔镜手术医师资质再授权 审批表
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附件 1
东路市东路区人民医院 腔镜医师资格准入申请表
姓名
最高学历 所在专科 资格证号 工 号 工作时间
申请腔镜 低年资住院医师□
低年资主治医师□
医师级别
低年资副主任医师□
（√）
主任医师□
申请资质
□甲等 □乙等
等级（√） 申请理由：
申请人：
科室讨论意见：
年 月
医务科意见：
日
性
别 职称及取 得时间
年 龄 获现职称后 从事临床工 作时间
专 业 执业证号 身份证号 联系电话
高年资住院医师□ 高年资主治医师□ 高年资副主任医师□ □丙等
□丁等
科主任签名： 科主任签字：
年 月 日 年 月
高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组意见：
组长签字：
年 月
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日
日
附件 2
东路市东路区人民医院腔镜手术权限申报表
申请人 原手术级别
科别
职称
申请手术级别
任职时间
申请条件
申请人签名：
年
月 日
科室意见
科主任签名：
年
月
日
医务科意见
科长签名：
年
资格许可授权 考评领导小组
意见
月
日
组长签名：
年
月
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日
附件 3
东路市东路区人民医院 腔镜手术医师资质再授权审批表
科室 学位
姓名 学历
性别 职称 □乙等 □乙等
出生日期 专业时间 □丙等 □丙等 申请人签名：
年 月
专家评价等结合分析结果）
科主任签名：
年
医务处审核意见：
科长签名：
年
医院资格许可授权考评领导小组意见：
组长签名：
年
备注：
月
日
月
日
月
日 □丁等
□丁等
已获得资质等级： □甲等 申请再授权资质等级：□甲等
日
科室考核意见（根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、科内
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医院腔镜诊疗技术管理及资格授权 - 图文
