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受理编号:
申 请 表
申请文号：
辐射安全许可证
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2 申 请单位 单位名称应与公章一致 （盖章）
申请日期 __________________________________________
国家环境保护总局制
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填表说 明
一、 申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、 申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请 单位骑缝章。
三、 申请活动的种类和范围
（一） 申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二） 申请活动范围分为I类放射源、□类放射源、山类放射 源、W类放射源、V类放射源、I类射线装置、□类射线装置、山 类射线装置。
（三） 申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范 围的组合，如生产I类放射源和H类放射源， 使用I类射线装置。
（四） 特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、 密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造I类射线装置的，填写销售（含建造）1类射线装置。 四、 “日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所 等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》 (GB18871 -2002 )确定。
乙级非
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五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性 同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
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辐射工作单位基本情况
申请单位名称 申请单位地址 邮编 名称 地址 负责人 工作场所 /名称 地址 负责人 名称 地址 负责人 ” 法定代表人 身份证号码 辐射安全与环境 保护管理机构 负责人 联系人 联系电话 申请活动的种类 和范围 生产I类放射源和□类放射源，使用I类射线装 置。 ）
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“V”
□ 1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； □ 2.经审批的环境影响评价文件； □ 3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；
□ 4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》 明材料；
□ 5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：
第十三条至第十六条相应规定的证
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。 素与射线装置安全和防护条例》
本人已熟悉《放射性同位
（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事
项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字：
应为亲笔签字，不能以个人印鉴替代
日期：
5
山东辐射安全许可证申请办理审批程序
